Financiering van eHealth: probleem of zondebok?

Als eHealth een containerbegrip is, dan is financiering van eHealth een containerbegrip in het kwadraat. Want waar heb je het over? Risicodragend kapitaal voor startups, structurele inkoop van eHealth door verzekeraars of misschien duurzame verdienmodellen voor de toepassing van innovaties? Om welke vorm van eHealth financiering het ook gaat: de praktijk blijkt weerbarstig te zijn en per sector te verschillen. In dezelfde week waarin een online platform voor fysiotherapeuten de stekker eruit trekt omdat de verzekeraars virtuele zorg niet willen inkopen, maakten Menzis, Sensire en het Slingeland Ziekenhuis bekend dat ze elkaar gevonden hebben in een meerjarige financiering voor online COPD-zorg.

In de meest recente eHealth-monitor van Nictiz komt, net als in eerdere jaren, het beeld naar voren dat het zorgveld financieringsmogelijkheden als belemmerend ervaart. Nictiz beveelt de overheid aan om in samenwerking met zorgverzekeraars nader in kaart brengen welke concrete problemen zorgaanbieders ervaren bij de financiering van eHealth.

Op basis van uitgebreid onderzoek doen Nictiz en het NIVEL in de eHealth monitor 2016 een aantal aanbevelingen voor beleidsmakers, (vertegenwoordigers van) zorgverleners en marktpartijen. In een serie artikelen gaan we in op deze aanbevelingen uit de eHealth monitor, met deze week: doe nader onderzoek naar het financieringsvraagstuk rondom eHealth.

Inzoomen op het werkelijke probleem

Volgens Johan Krijgsman, verantwoordelijk voor de eHealth-monitor bij Nictiz, is zeker in het afgelopen jaar is een beeld ontstaan dat de meeste drempels voor eHealth financiering zijn weggevallen. "Je hoort het van verzekeraars op congressen, je ziet het terug in beleidsnota’s van VWS en leest erover in de media. Wij zien in de eHealth-monitor voor 2016 echter dat zowel huisartsen als managers in de care gebrek aan financiële vergoedingen als belangrijk obstakel voor de implementatie van eHealth noemen. Er is kennelijk een perceptieverschil tussen beleidsmakers, verzekeraars en de zorgaanbieder.”

Johan Krijgsman (Nictiz): financiering te breed begrip

Krijgsman: “Maar wanneer je dieper gaat graven, dan kom je erachter dat dit struikelblok veel verschijningsvormen heeft. Huisartsen, ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties of fysiotherapeuten bedoelen waarschijnlijk iets anders wanneer ze het over financieringsproblemen rond eHealth hebben. Misschien zijn bepaalde ‘financieringsobstakels’ eigenlijk organisatorische belemmeringen. Die verschillende interpretaties zouden we dus beter in kaart moeten brengen, zodat beleidsmakers eHealth per sector gerichter kunnen stimuleren."

“Financieringsargument niet legaliseren”

Joep de Groot is lid van de raad van bestuur van CbusineZ, de innovatie- en participatiemaatschappij van verzekeraar CZ. Hij is erkent onmiddellijk dat financiering van eHealth een 'taai probleem' is. “De stemming is in de afgelopen periode flink omgeslagen, en zorgaanbieders zien volgens mij dat er steeds meer mogelijk is in de samenwerking met de verzekeraar. De beweging is op gang gekomen, maar de resultaten blijven nog uit.”

Hoewel hij toegeeft dat er soms nog steeds lastige problemen te overwinnen zijn in de onderhandelingen met de zorginkoper, waarschuwt hij dat onderzoek niet moet gaan dienen als een legalisering van het financieringsargument. “Ik denk dat enige zelfreflectie bij ook zorgaanbieders op zijn plek is, problemen met financiering zijn een gemakkelijk argument wanneer de werkelijke wil tot veranderen ontbreekt.”

Hij geeft het voorbeeld van een gesprek dat hij opving over eHealth in de geestelijke gezondheidszorg. “Wanneer je een therapeut aan de klant hoort vragen of hij eHealth wil of een ‘echte’ therapeut, dan schiet het natuurlijk niet op. Terwijl er zoveel winst te halen is door de toepassing van eHealth in de GGZ. Bovendien is er inmiddels veel klinisch bewijs voor de effectiviteit van online interventies en blended behandelingen.”

"eHealth toepassing in de geestelijke gezondheidszorg zijn bewezen succesvol"

Hij wijst ook op de financiering die de samenwerkende verzekeraars hebben vrijgemaakt voor de opschaling van ondersteunde zelfzorg door middel van zogeheten zelfmanagement-platforms. “We hebben daar in Zelfzorg Ondersteund! enkele miljoenen voor vrijgemaakt. We zien wel degelijk dat de beweging er is. Er komen nu aanvragen, maar het mag beslist sneller.”

Lusten en lasten van eHealth

VWS heeft al geruime tijd de site Wegwijzer financiering e-health. Daarmee wil het ministerie zorgvernieuwers helpen eenvoudiger een weg te vinden in de (on)mogelijkheden van financiering van eHealth. Maar beleidsnota’s erkennen dat financieringsproblematiek altijd een bredere context heeft. Financiering over de schotten heen is inmiddels een bekende uitdrukking geworden, waarmee wordt bedoeld dat meerdere zorgaanbieders (bijvoorbeeld ziekenhuizen en huisartsen) gezamenlijk de inkoop met de verzekeraars proberen te regelen. Daarmee regelen ze onderling, liefst meerjarig, de financiële lusten en lasten van eHealth.

Er zijn inmiddels goede voorbeelden waarbij dit is gelukt. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om eHealth toepassingen waardoor de patiënt minder vaak naar het ziekenhuis hoeft of thuiszorg nodig heeft. Verzekeraars zien in dat het contra-productief is om deze betere zorg vooral als een besparing op traditionele zorg te zien. Daarmee ontmoedig je organisaties om te investeren in digitale zorgtoepassingen. Maar tegelijk is het onontkoombaar dat eHealth ook in de zorg voor een efficiencyslag moet zorgen. Dat wringt soms, en de oplossing zit bijna altijd in een eco-systeem, en niet bij één individuele zorgaanbieder.

Erik Gerritsen, secretaris-generaal ministerie van Volksgezondheid: per project de problemen vinden

Onder Erik Gerritsen, de secretaris-generaal die vorig jaar aantrad bij VWS, is er een merkbare tendens om de abstractie van stelsel-discussies te vermijden. In plaats daarvan kijkt men liever naar de struikelblokken bij individuele projecten, en proberen ambtenaren samen met zorgaanbieders zo’n project te ontleden in de schijnbare en werkelijke pijnpunten voor financiering. Soms werkt dat goed, vooral wanneer het ministerie een passend instrument als een Health Deal kan aanreiken.

Zinnig en zuinig inkopen

“Je kunt het verzekeraars niet kwalijk nemen dat ze zinnige en zuinige zorg willen inkopen”, zegt Joep de Groot. “Digitale toepassingen kunnen zorgen voor betere zorg, hogere tevredenheid bij de patiënt en lagere kosten door een verbeterde efficiency. Dan is het niet reëel voor zorgaanbieders om te verwachten dat alle kosten voor eHealth bòven op de bestaande budgetten moeten worden vergoed. Bij de digitale transformatie moet ook de organisatie meebewegen. Dat is in andere sectoren ook gebeurd. Wel zouden de verzekeraars mee moeten denken in deze beweging en de ‘investering’ mogelijk moeten maken”

Het ontbreken van een passende DOT/DBC of andere betaaltitel werd in voorgaande jaren vaak genoemd als financieel obstakel door nieuwe eHealth aanbieders. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) speelde volgens veel nieuwe aanbieders tot nu toe vaak als handrem op innovaties, gedwongen door wetgeving. En zonder betaaltitel geen bekostiging.

De status van videoconsults, zoals aanbieder Constamed, is lang onduidelijk geweest

Toch zit hier ook beweging in. Op de eerste plaats stelt de NZa dat aanbieders vrij zijn om zorg te leveren op een medisch verantwoorde wijze, of dat nu digitaal of face-to-face is. Daarmee is vergoeding binnen het bestaande systeem mogelijk. Maar ook in gevallen waarin een eHealth toepassing tussen de wal en het schip dreigt te vallen wil de NZa zich (mede onder druk van VWS) inschikkelijk opstellen en een nieuwe betaalde prestatie formuleren. De aanvragende partijen moeten dan wel eerst aantonen dat verzekeraars of zorgaanbieders die nieuwe app, dienst of toepassing daadwerkelijk willen gebruiken en vergoeden. Dat blijkt in de praktijk echter een veel groter struikelblok te zijn dan een mogelijk veto van de toezichthouder. En daarmee zijn we weer terug bij de constatering dat de zorgaanbieders zelf een cruciale rol in de adaptatie van eHealth spelen.

Wanneer werkt het wel?

Wanneer je bekijkt welke zorgaanbieders erin zijn geslaagd om via de inkoop een structurele financiering van hun eHealth projecten meerjarig te borgen bij de verzekeraars, dan valt op dat het vrijwel altijd projecten zijn die een ontstaansgeschiedenis van enkele jaren hebben, en in veel gevallen vanuit een pilot zijn gestart. Of het nu om hartfalen, COPD-zorg, diabetes of videoconsulten gaat: ze zijn het resultaat van volhoudende bestuurders, projectleiders en teams waarin alle belangen vertegenwoordigd zijn. Het is daardoor begrijpelijk dat kleinere praktijken of zorggroepen het gevoel hebben dat de financiering van eHealth-projecten geen gesneden koek is. Incidentele subsidies, reserves uit andere bronnen of investeringspotjes zorgen ervoor dat ook kleinere projecten wel op gang komen

Pilots, bijvoorbeeld voor beeldbellen, zijn doorgaans geen probleem.

Maar omdat de structurele financiering en de inpassing in de organisatie vanaf het begin niet altijd goed zijn geregeld, is er een hoog afbreukrisico wanneer zo’n project reguliere zorg moet worden. Zelfstandige huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen hebben daarbij het idee dat er geen sprake is van onderhandeling met de verzekeraar, zij krijgen de inkoopvoorwaarden (en dus ook die voor eHealth) gedicteerd.

Dat kan trouwens ook voor positieve resultaten zorgen. De push van verzekeraars om een deel van het budget voor de praktijkondersteuner GGZ verplicht te moeten besteden aan eHealth heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat e-mental Health toepassingen veel sneller groeiden dan andere eHealth gebieden.

"Maak project niet te groot en niet te klein"

Chrit van Ewijk is een ervaren zorgbestuurder en sinds vorig jaar bestuurder en algemeen directeur van het Slingeland Ziekenhuis. Slingeland heeft samen met thuiszorgorganisatie Sensire en verzekeraar Menzis online COPD-zorg voor meerdere jaren geregeld voor de patiënten in de regio. Volgens Van Ewijk bieden bestaande bekostigingssystemen als DOT/DBC meer ruimte dan algemeen wordt gedacht. Wat volgens hem echter nog belangrijker is: maak het project niet te groot en niet te klein. Met te groot bedoelt Van Ewijk dat je moet waken om in systeemdiscussies over bijvoorbeeld het modieuze populatiemanagement terecht te komen.

Chrit van Ewijk (Slingeland Ziekenhuis)

“Projecten als onze online COPD-zorg zijn niet bedoeld om principe-discussies over zorgsystematiek te voeren, daarmee loop je het risico dat alles vastloopt.” Tegelijk waarschuwt Van Ewijk dat je dit type projecten ook niet te benepen moet benaderen. “Verzekeraars voelen zich comfortabel bij een pilot of een project voor een beperkte groep. Maar wanneer je ziet dat iets werkt, dan moet je ook het lef hebben om het beschikbaar te maken voor alle patiënten die ervoor in aanmerking komen. En om het echt te kunnen gaan doen is dan inderdaad nog wel de nodige overtuigingskracht nodig bij financiers. Tegelijk is dat het kenmerk van de meeste succesvolle projecten, ook buiten eHealth: een groep uiterst gemotiveerde professionals en bestuurders die doorzet en die niet wegloopt voor de eerste hobbel.”

Stimulering van de vraag

Financiering is niet het enige terugkerende thema in de eerder genoemde eHealth-monitor voor 2016. Net als in vorige jaren blijkt er een kloof te zijn tussen het aanbod van eHealth-diensten die er nu al zijn en de bekendheid van de zorgconsument met die diensten. Veel mensen weten niet dat ze ook nu al kunnen e-mailen met hun zorgverlener, of dat ze digitaal afspraken kunnen maken. Terwijl die consument desgevraagd wél zegt behoefte te hebben aan online dienstverlening door hun dokter of apotheek, blijkt uit de eHealth-monitor van Nictiz.

In die discrepantie tussen vraag en aanbod ligt volgens eHealth voorvechters een belangrijke sleutel naar een grotere acceptatie, en daardoor naar een financiering die beter aansluit. Gert-Jo van Doornik ontwikkelde voor zijn huisartsenpost in Apeldoorn bijvoorbeeld de populaire app Moet Ik Naar De Dokter? Het vinden van voldoende budget voor de (door) ontwikkeling van de app kost Van Doornik voortdurend moeite. Hij is het eens met het argument dat het grootschalige gebruik van de app tot minder zorgvraag zou moeten leiden, en dus ook tot minder fte’s op de huisartsenposten. Daarmee zou de app in principe gefinancierd moeten kunnen worden door middel van besparingen op triagisten en waarnemende huisartsen.

Gert-Jo van Doornik, directeur Huisartsenpost Apeldoorn en de bedenker van de Moet ik naar de dokter? app

“Die redenering klopt”, zegt Van Doornik. “Maar dan moet je wel eerst investeren in de promotie van de dienst, want daarmee stimuleer je de vraag en komt er voldoende schaalgrootte. Pas op dat moment ga je die besparingen echt zien, maar dat vraagt dus wel een investering, net als bij een bedrijf dat een nieuw product in de markt zet."

Activeringscampagne

Volgens Krijgsman (Nictiz) is het actief stimuleren van het gebruik van eHealth door zorggebruikers de belangrijkste aanbeveling uit de eHealth-monitor. “Wanneer zorgaanbieders hun aanbod van online diensten meer onder de aandacht brengen van patiënten, en dat structureel opnemen in hun reguliere zorgproces, dan is het aannemelijk dat het gebruik toeneemt.” Joep de Groot (CbusineZ) is het daar mee eens, en gelooft dat de overheid hier een belangrijke rol in kan hebben. “Ik ben ervan overtuigd dat een grootschalige en landelijke activeringscampagne een enorme impact kan hebben op het gebruik van eHealth en zelfmanagement. Mensen moeten hun zorgaanbieders gaan vragen naar de voordelen en beschikbaarheid van online diensten en apps. Daarmee doorbreek je de vicieuze cirkel: 'de patiënten vragen er niet om, dus ik ga er niet in investeren'. Daarmee bereik je denk ik meer, dan nu weer aan de aanbodzijde te gaan financieren, bijvoorbeeld met startsubsidies."

Bob-achtige campagne voor eHealth?

Waarom gaat het vanzelf niet sneller?

De vraag is of een overheid met campagnes moet bijdragen aan de doorbraak of financiering van eHealth. Als de voordelen zo evident zijn als de voorstanders menen, dan zullen digitale oplossingen uiteindelijk toch als beste oplossing komen bovendrijven?

“In normale marktverhoudingen zou je gelijk hebben”, zegt Leonard Witkamp, directeur van het KSYOS TeleMedisch Centrum, en sinds 2014 ook bijzonder hoogleraar Telemedicine aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. Maar de zorg is volgens hem geen normale markt. “Je gaat er bijvoorbeeld van uit dat ziekenhuizen een grote intrinsieke motivatie hebben om hun dienstverlening naar de zorgconsument met een zo hoog mogelijke kwaliteit en tegen de laagste kosten te leveren. Dat is de normale marktwerking. Maar ziekenhuizen hebben te maken met budgetplafonds. Als ze hun budget overschrijden, worden ze het jaar daarop gekort. Ze zitten dus niet te wachten op diensten waarmee ze meer productie kunnen draaien wanneer die niet wordt vergoed.”

Leonard Witkamp, bijzonder hoogleraar Telemedicine aan de Universiteit van Amsterdam (foto: Marcel Bakker)

Je moet volgens Witkamp dan niet van de huisartsen vragen dat ze dit soort diensten alleen vergoed krijgen wanneer ze kunnen aantonen dat het ziekenhuis in hun regio geld inlevert. Want dat is de huidige praktijk van de huidige bekostiging voor eerstelijnszorg in segment 3 (innovatie): er is alleen geld wanneer de huisartsen zogeheten substitutie kunnen aantonen én de ziekenhuizen in de regio een korting accepteren (omdat de huisartsen meer zorg overnemen). “Je vraagt aan ziekenhuizen om zich in de eigen voet te schieten, en dat gaan ze dus nooit doen. Maar daardoor zit de boel tot nu toe op slot”, zegt Witkamp. Zijn oplossing: zorg ervoor dat de eerstelijn allerlei nieuwe diensten eenvoudig vergoed krijgt en dat de budgetpot groot genoeg is om echt door te kunnen pakken met de opschaling.

CV-ketel of innovatie?

Innoveren beteken risico’s nemen, ook met financiering. Maar voor sommige soorten eHealth investeringen zou de vraag naar de benodigde financiering inmiddels een non-issue moeten zijn. Diensten als videoconsulten, online afspraken maken en inzage in je medisch dossier zijn technisch gezien nauwelijks innoverend en moeten anno 2016 eigenlijk net zo gewoon zijn als een gebouw, een telefooncentrale of een bloeddrukmeter. Je vraagt ook geen subsidie aan voor een nieuwe CV-ketel.

Doctena: Online een afspraak met je huisarts maken

De grens tussen eHealth diensten die in de normale exploitatiebegroting zouden moeten vallen en innovaties die zich eerst moeten bewijzen is niet eenvoudig te trekken en bovendien arbitrair. De klassieke triple aim van betere zorg én gezondheid tegen lagere kosten blijkt ook bij het stellen van eHealth prioriteiten geen simpel recept. Sommige aanbieders van eHealth producten en diensten zullen vooral van het eigen productaanbod vinden dat er een financiering-barrière bestaat die door de verzekeraar, de gemeente of de overheid moet worden weggenomen. Anderen vinden dat financiering nooit een structureel probleem kan zijn wanneer eHealth betere zorg voor lagere kosten oplevert: ook in de zorgmarkt zal volgens hen uiteindelijk de wal het schip keren. Het duurt alleen wat langer.

Meer lezen?

Aanbeveling uit de eHealth monitor 2016: Stimuleer actief het gebruik van eHealth door zorggebruikers