Een sluitende eHealth business case van 82 miljoen? 

De behandeling van patiënten met chronisch hartfalen kost jaarlijks bijna een miljard euro, en de helft van die kosten betreft ziekenhuiszorg. Die kosten zullen alleen nog maar toenemen, omdat het aantal mensen met hartfalen blijft stijgen. Een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars Zilveren Kruis Achmea, CZ en VGZ, zes Nederlandse ziekenhuizen en Philips publiceert vandaag een rapport dat volgens hen aantoont dat het gebruik van eHealth en slimmere zorgprocessen tot een besparing van 82 miljoen euro per jaar kan leiden. De grote vraag: waar komen die besparingen nu terecht?

Die besparing wordt volgens het onderzoek vooral bereikt omdat patiënten door de inzet van digitale thuismeetapparatuur, een vroegtijdige signalering van problemen en zorg dichterbij huis minder vaak ernstige complicaties opliepen en het aantal verpleegdagen in het ziekenhuis hierdoor sterk verminderde. Ze maakten ook minder vaak gebruik van een consult met de cardioloog en voelden zich toch veiliger.

In het onderzoek werd er bij de groep van 175 patiënten bijna drie ton bespaard aan ziekenhuisopnamen over een periode van zes maanden. De betrokken maatschappen cardiologie declareerden in diezelfde periode ruim 27.000 euro minder aan verrichtingen. Ook wanneer de kosten voor de digitale thuismeetapparatuur worden meegenomen, levert dit voor de verzekeraars op papier een besparing op van ruim twee ton. Dat is 2.438 euro per patiënt per jaar.

Dat lijkt een ijzersterke business case voor de inzet van eHealth. Maar de samenwerkende partijen stellen tegelijk vast dat de toegenomen zelfredzaamheid van de hartfalenpatiënt tot een lagere zorgvraag leidt bij ziekenhuizen, omdat de benodigde zorg in dit nieuwe model grotendeels vanuit huisartsen en thuiszorg wordt aangeboden.

Cardiologen en ziekenhuizen schieten zich in het huidige systeem dus financieel in de voet als ze meedoen, omdat ze minder verdienen, terwijl ze wél meewerken aan betere zorg. Het bestaande model om zorg in te kopen is dus een barrière voor de toepassing van eHealth. Het rapport stelt dat zorgverzekeraars aangepaste inkoopmodellen moeten ontwikkelen. Daarbij is natuurlijk de steeds terugkerende vraag:  wie zou moeten profiteren van deze eHealth innovatie, de premiebetaler of zorgaanbieders?

Proactieve benadering levert op

Wietse Veenstra, verpleegkundig specialist hartfalen in het Scheperziekenhuis in Emmen, dat meedeed aan het onderzoek, was vanaf het begin betrokken bij het onderzoek. Dat startte al in 2009. Zijn ziekenhuis ondersteunt ruim 140 hartfalen patiënten met het tele-monitoring systeem van Philips, dat overigens als sinds 2008 op de Nederlandse markt beschikbaar is.

“Ons uitgangspunt is dat deze zorg, los van de eerste diagnose en complicaties, niet in alle gevallen bij de cardioloog thuishoort”, zegt Veenstra. Maar huisartsen hebben het volgens hem ook te druk voor deze stroom hartfalenpatiënten, en kiezen vaak voor de gemakkelijke weg van doorverwijzing naar het ziekenhuis.

Hartfalen ontstaat doordat de pompfunctie van het hart tekortschiet. Het gevolg is dat vocht zich ophoopt in longen en benen. Kortademigheid en vermoeidheid zijn het gevolg. Hartfalen is een chronische ziekte waarvan de patiënt steeds meer last ondervindt. Vaak gebeurt dat geleidelijk, maar soms ook met een plotselinge sterke verslechtering. Hartfalen heeft een slechte prognose, en ongeveer de helft van de patiënten met hartfalen overlijdt plotseling. Het tijdig signaleren van een verslechterde situatie is dus van groot belang.

Dagelijkse ondersteuning is een geruststelling

Volgens Veenstra levert het via tele-monitoring dagelijks thuis controleren van patiënten naast kostenbesparingen veel andere voordeelen op. Die thuiscontrole komt in plaats van een driemaandelijks ziekenhuisbezoek, wat voor veel vooral oudere patiënten en voor patiënten die ver van het ziekenhuis wonen een groot voordeel is.

Veenstra kan elke ochtend binnen een halfuur de meetgegevens van 140 patiënten bekijken en op basis daarvan beoordelen of verdere actie noodzakelijk is. “Het is onmogelijk om op basis van bloeddruk, gewicht en hartslag alleen de toestand van een patiënt vast te stellen, maar het zijn wel indicatoren die je aangeven of de patiënt stabiel is.

Bovendien kan de patiënt zelf ook doorgeven hoe het met hem of haar gaat. Zorgverleners onderschatten te vaak hoe goed de patiënt dit zelf kan verwoorden. Wanneer ik het idee heb dat nader onderzoek nodig is, betekent dat nog steeds niet dat de patiënt direct naar de cardioloog moet. Gespecialiseerde buurtzorg, huisbezoek van de verpleegkundig specialist of een huisartsbezoek kan in eerste instantie ook een oplossing zijn.”

Het onderzoek toonde aan dat zowel artsen als patiënten gemiddeld tevreden tot zeer tevreden zijn over de nieuw ingerichte zorg. Patiënten lieten ook weten het zeer geruststellend te vinden dat zij dagelijks werden ondersteund vanuit hun zorgverleners met behulp van eHealth.

Het gaat om hoe mensen ermee werken

Er zijn in de afgelopen jaren regelmatig negatieve verhalen verschenen over de effectiviteit van thuismonitoring bij chronisch zieken. Veenstra kent die geluiden. Volgens hem zit de beperking bijna nooit in het systeem zelf, maar in de manier waarop het wordt toegepast door de zorgprofessionals die er dagelijks mee moeten werken. “Als je geen slimme manier kunt bedenken om die meetwaarden te monitoren zonder dat je erin verdrinkt, dan levert het inderdaad alleen maar meer werk op. Bovendien zul je ook tegen allerlei andere klachten en complicaties aanlopen bij de patiënten die je monitort. Wanneer je je zorgproces te star op hartfalen inricht, zul je dat ook als probleem ervaren.”

Philips introduceert volgend jaar samen met Salesforce nieuwe applicaties

Dat het Philips systeem (nog) geen gebruik maakt van de laatste mHealth devices en apps vindt Veenstra geen probleem, maar eerder een voordeel. “Een tele-monitoring systeem moet vooral altijd werken en eenvoudig te gebruiken zijn voor met name oudere patiënten.

Ik heb inmiddels 300 patiënten in dit systeem gehad en op één of twee na zijn mensen er nooit mee gestopt vanwege technische problemen.” De aanstaande uitbreiding met WiFi (als alternatief voor het thuisstation) is volgens Veenstra wél praktisch, daarmee kunnen zijn patiënten ook op vakantie metingen blijven doorgeven. Philips zal overigens het bestaande Motiva systeem volgend jaar vervangen door een nieuwe generatie toepassingen, deels in samenwerking met het Amerikaanse SalesForce.

Bekostiging

Veenstra begrijpt goed dat cardiologen gemengde gevoelens over tele-monitoring hebben wanneer tienduizenden standaard hartfalen-consulten overbodig worden. Hij formuleert zorgvuldig: “We hebben marktwerking toegelaten in de zorg, en dan kan het gebeuren dat er slimmere en betere alternatieven voor bestaande zorg beschikbaar komen. Je zult dan soms je verlies moeten nemen.” Volgens hem blijft de specialist altijd nodig, maar vooral als aanspreekpunt wanneer huisarts en verpleegkundigen er niet meer uitkomen.

Hij staat achter de aanbeveling van het rapport dat de huisarts de meest logische persoon is om (ook financieel) eindverantwoordelijk te zijn voor de regie van de zorg voor deze patiëntengroep. “Dat die zorg naar de eerste lijn verschuift is onvermijdelijk, omdat specialisten de toename in de komende jaren niet kunnen verwerken, maar vooral ook omdat patiënten zorg dichtbij en tele-monitoring als grote meerwaarde ervaren. In Nederland waren in 2011 zo’n 140.000 hartfalen patiënten, en dat zal oplopen tot 230.000 in 2030.”

Huidige manier van zorg inkopen moet op de schop

Voor de realisatie van zo'n gemengd eerstelijns/tweedelijns model, dat volgens het rapport nodig is om landelijk op te schalen, willen de verzekeraars precompetitief samenwerken met de verschillende zorgverleners uit de eerste en tweede lijn. Zij zien voor zich dat de huisarts een kernteam aanstuurt met daarin rollen voor de cardioloog, hartfalenverpleegkundige, apotheek en thuiszorginstantie. De huisarts koopt bijvoorbeeld een diagnose in bij de cardioloog, behandeluitvoering met monitoring bij de hartfalenverpleegkundige en ondersteuning na terugkeer uit het ziekenhuis bij de thuiszorginstantie. De huidige manier van gescheiden zorg inkopen bij de huisarts en in het ziekenhuis kan zoals gezegd nog niet uit de voeten met dit model.

Die fragmentering is een stokpaard van Ab Klink, de voormalige minister van Volksgezondheid. In zijn presentaties zijn steevast voorbeelden te vinden van business cases die op papier besparing opleveren, maar in de praktijk toch tot hogere kosten leiden.

In het persbericht dat bij het onderzoek zit zegt Klink als lid van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar VGZ namens de samenwerkende partijen: “Er zijn inmiddels tal van eHealth oplossingen voorhanden waarvan patiënten en zorgverleners zouden kunnen profiteren. En ook de maatschappij, als het gaat om het verminderen van de kosten van onze zorg. De technologie is er klaar voor, maar de manier waarop de zorg nu is georganiseerd en wordt gecontracteerd nog niet. Wel maken we gaandeweg slagen die daarin verandering brengen. Dat is ook nodig, want anders blijven de enorme potentie van eHealth en monitoring onbenut.”