Hoe verder met digitale zorg versnelling door COVID?

Je kunt de Corona-crisis zien als de aanleiding voor een extreem grootschalig landelijk pilot-project met digitale zorg. Net als bij een kleinschalige pilot was er tijdelijk financiering, werden bepaalde randvoorwaarden minder belangrijk en konden spelregels tijdelijk worden aangepast. Dat de nationale pilot tot grootschalig gebruik van digitale zorg leidde is onbetwist. Over de vraag wat we ervan kunnen leren zijn de meningen verdeeld. Het ministerie van VWS vroeg de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) wat zij kan doen om het huidige gebruik van digitale zorg op een zinvolle manier te behouden. In een vandaag aan Minister Van Ark aangeboden advies doet de Raad concrete aanbevelingen: stel prioriteiten, zorg voor effectieve bekostiging en staar niet blind op beloften van techniek.

“We worden van alle kanten benaderd', zei een woordvoerder van telefoon- en tabletmaker Samsung in de eerste maand van de Corona-crisis tegen het Financieel Dagblad: “Door ziekenhuizen, huisartsenposten en mensen die bijvoorbeeld iets voor dementerende ouderen willen doen, van alles. We hebben het ministerie van Volksgezondheid (VWS) gevraagd de coördinatie op zich te nemen, want anders moeten wij gaan bepalen welke mensen zaken het hardst nodig hebben.”

En CEO Raoul Zaal van FocusCura, een bedrijf dat is gespecialiseerd in dienstverlening rond digitale zorg, sprak in hetzelfde artikel van “een gekkenhuis”. “Er is echt een golf van aanvragen nu, iedereen zit opeens in de versnelling om eHealth in te zetten. Behalve beeldschermen zijn ook apparaten als digitale medicijnuitgevers niet aan te slepen. Voor alle productgroepen loopt het storm.”

Beeldbellen is het laaghangende fruit

Die bijna paniekerige vraag naar software en hardware voor digitale zorg bij de start van de COVID-uitbraak is logisch, zegt RVS-raadslid Daan Dohmen. “Veel fysieke contacten waren opeens niet meer mogelijk, met name beeldbellen was het meest geschikte alternatief om toch zorg te kunnen blijven bieden. Technisch gezien is dat een volwassen technologie die beproefd en beschikbaar is. Daardoor konden die oplossingen ook relatief snel worden ingevoerd.”

Wat ook hielp is dat zorginstellingen bij VWS een versnelde aanvraag voor subsidie konden doen van maximaal vijftig duizend euro voor oplossingen als beeldbellen.

De eerste cijfers tonen aan dat beeldbellen de meest gebruikte vorm van digitale zorg was in de recente versnelling. Onderzoek van het Nivel onder meer dan 1.000 huisartsenpraktijken laat zien dat 60 procent van de deelnemende praktijken vaker telefonische consulten is gaan doen. Beeldbellen met patiënten werd door ruim 70 procent intensiever toegepast. Daar staat tegenover dat mensen met chronische ziekten of een lichamelijke beperking die contact hadden met de huisartsenpraktijk dat voornamelijk via de telefoon deden; slechts vijf procent maakte gebruik van een e-consult of beeldbellen.

Voor de ziekenhuizen is het beeld vergelijkbaar, zegt de RVS in het rapport. Vrijwel iedereen die men sprak ziet een groei in het gebruik van (beeld)bellen in zijn of haar organisatie. Ook aanbieders van beeldbeltechnologie geven aan dat het aantal ziekenhuizen dat gebruik maakt van hun diensten in de afgelopen maanden sterk is gegroeid. Ook in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) steeg het gebruik van beeldbellen explosief. In de langdurende zorg, gehandicaptenzorg en het sociaal domein was de inzet minder wijdverspreid.

Andere digitale toepassingen, zoals telebegeleiding (eventueel met thuis meten van gezondheidswaarden) groeiden minder hard dan beeldbellen. Een uitzondering is de Corona Check app, die in korte tijd door meer dan 170.000 mensen buiten het ziekenhuis is gebruikt om op afstand gezondheidsgegevens gerelateerd aan corona te kunnen monitoren.

OLVG Corona Check (foto: OLVG/UMCU)

Maar na eigen analyse, interviews en gesprekken met ervaringsdeskundigen constateert de Raad dat de snelle digitalisering niet persé blijvend of waardevol is, nu fysiek contact na de coronacrisis weer vaker mogelijk is. Ook zijn niet alle ervaringen positief. Volgens Dohmen is het daarom juist nu belangrijk dat het nog draaiende vliegwiel wordt gebruikt om digitale zorg verder door te ontwikkelen en in te bedden in zorgprocessen. Het is daarbij belangrijk kritisch te blijven en ongefundeerd technologie-optimisme te voorkomen, zegt de raad. Toezichthouders moeten daarbij blijven beoordelen of de beoogde waardevolle bijdrage van digitale zorg in de praktijk inderdaad blijkt.

Inhoudelijke prioriteiten in plaats van gebruikspercentages

De eerste aanbeveling van de RVS aan VWS is om inhoudelijk richting te geven aan de doorontwikkeling van digitale zorg. In 2014 formuleerde minister Schippers een aantal eHealth doelstellingen voor de periode tot 2019. Die doelstellingen waren vooral instrumenteel van aard, zegt Dohmen, en hadden betrekking op het stimuleren van beeldbellen, thuismeten en digitale dossierinzage Ze waren geformuleerd in termen van te behalen percentages gebruik.

Nadien is de nadruk van het VWS-beleid meer komen te liggen op de ontwikkeling van de “digitale snelweg” die nodig is om digitale zorg te faciliteren, bijvoorbeeld door standaarden en afspraken voor infrastructuren. Volgens Dohmen is het nu belangrijk om die doelstellingen te herijken, en meer te richten op de vraag hoe digitale zorg kan bijdragen aan maatschappelijke uitdagingen van vandaag en morgen. Het terugdringen van het personeelstekort in de zorg is bijvoorbeeld zo’n uitdaging waarvoor digitale zorg uitkomst kan bieden. De Raad onderkent daarnaast twee andere prioriteiten die daaraan verder invulling geven: digitale zorg die de positie en netwerken van zorgvragers versterkt of die toekomstige zorg voorkomt. VWS zou volgens de RVS de verouderde ambities op het gebied van digitale zorg uit 2014 moeten vernieuwen, en richting moeten geven over de specifieke inhoudelijke prioriteiten waar digitale zorg aan zou moeten bijdragen.

eHealth doelstellingen van minister Schippers uit 2014: vooral op gebruikscijfers gericht

Dit is niet veranderd: bekostiging blijft knelpunt

COVID-19 zorgde ervoor dat financiële drempels voor de invoering van digitale zorg – al was het tijdelijk – deels werden weggenomen. Volgens de raad heeft het ministerie van VWS de afgelopen jaren via verschillende regelingen financiële ruimte proberen te creëren voor het gebruiken en opschalen van digitale zorg. Toch blijken nog veel zorgaanbieders financiële prikkels te ervaren die dit tegenwerken.

De inzet van digitale zorg leidt vaak tot een verandering van het zorgproces. Bijvoorbeeld doordat zorg niet op locatie wordt geleverd, maar digitaal, of doordat fysieke zorg voorkomen of door technologie vervangen wordt. Dat is wenselijk, omdat de zorg er beter van wordt of het bijvoorbeeld kosten en tijd bespaart. Toch staat het haaks op de vereiste om zorg te declareren op basis van specifieke (fysieke) verrichtingen van zorgprofessionals. Dat mechanisme is door de Corona-crisis niet wezenlijk veranderd, zegt Dohmen. “Natuurlijk is het belangrijk om de geboden ruimte in de bekostiging vast te houden, bijvoorbeeld in de versoepelde declaratieregels. Maar we moeten vooral ook nieuwe vormen van bekostiging vinden als alternatief voor de beknellende prestatiebekostiging. Die werkt nu als rem op de opschaling van sommige digitale toepassingen die zowel door de zorgaanbieder als de zorgconsument als waardevol worden gezien en leiden tot betere zorg. Dit is een structureel probleem dat ook voor de Corona-crisis bekend was, maar het moet wél worden opgelost om de versnelling van de afgelopen periode te kunnen doorzetten."

Ook ruimte voor nieuwe toepassingen

Dohmen constateert dat het vooral de bestaande zorgaanbieders waren die verantwoordelijk waren voor de grotere inzet van digitale zorg. “Natuurlijk is het goed om te zien dat je die innovatie en opschaling ziet gebeuren in het reguliere zorgaanbod. Maar wanneer je naar het buitenland kijkt, zie je juist veel innovaties in de zorg die afkomstig zijn van nieuwe toetreders, zoals bijvoorbeeld de digitale triage dienst Babylon Health, op preventie gerichte innovaties of digitale diensten die burgers helpen om betere keuzes te maken in het bestaande zorgaanbod.” De raad constateert dat vernieuwende vormen van zorgverlening nu nog slechts beperkt de kans krijgen hun waarde in de praktijk te bewijzen.

Triage met behulp van kunstmatige intelligentie: Babylon Health

Ze vallen buiten de bestaande zorgstructuren waaraan bekostiging van zorg is gekoppeld. Daarmee is het lastig structurele bekostiging te krijgen, en bestaat het risico dat ze ‘buiten de zorg’ blijven en voor eigen rekening van burgers. Terwijl juist dergelijke vernieuwende diensten een bijdrage kunnen leveren aan de maatschappelijke waarden die de komende jaren bij digitale zorg centraal zouden moeten staan.

Het rapport bepleit daarom een structurele en passende bekostiging voor innovaties van onderop of van buiten, die bijdragen aan maatschappelijke doelen van digitale zorg, maar niet vallen binnen bestaande systemen. Dat kan bijvoorbeeld deels via ‘durf-subsidies’, waarbij bewezen waardevolle projecten achteraf een bijdrage in de kosten krijgen.

Digitale zorg is dynamisch leerproces

De laatste aanbeveling van de raad gaat over de noodzaak om actief te blijven leren en evalueren om te weten te komen of de beoogde doelen ook worden behaald, en wat er beter kan. “Het is nooit af”, zegt Dohmen. “Door meer digitale zorg in te zetten, leren aanbieders en patiënten in de praktijk wat wel en niet goed werkt. Die inzichten moet je voortdurend terugvertalen in je diensten, producten en organisatie. Die voortdurende feedback door het gebruik is een tweede natuur voor de ontwikkelaars van op consumenten gerichte digitale diensten en essentieel in hun productontwikkeling. We zouden daar in de zorg meer naar moeten kijken.”

Nieuwe toetreders op zorgmarkt leren van consumentengedrag

Om de effectiviteit van digitale zorg te kunnen evalueren moeten er alternatieven komen voor bestaande methodes als randomized clinical trials. Die staan volgen de raad vanwege hun lange duur veelal haaks op de snelheid waarmee technologie zich ontwikkelt. Ook leveren ze niet de praktijkkennis op die nodig is om nieuwe technologie op een goede manier in te bedden in zorgprocessen en te waken voor onvoorziene of onwenselijke uitwerking in de praktijk. Er komt een getal uit over effectiviteit, maar we leren er niet van hoe de zorg moet worden ingericht om dat effect te behalen. Het ophalen van ervaringen uit de praktijk vanuit de perspectieven van verschillende gebruikers, bijvoorbeeld in de vorm van living labs of actieonderzoek, kan volgens de raad bijdragen aan het antwoord op de vraag of digitale zorg waardevol is in termen van de geformuleerde doelstellingen.

Daarnaast is het volgens de Raad belangrijk dat professionals in de praktijk de benodigde vaardigheden ontwikkelen voor het werken met digitale zorg, bijvoorbeeld om in te schatten of en hoe bepaalde digitale zorgvormen van waarde kunnen zijn voor specifieke patiënten(groepen), het gesprek aan te gaan met patiënten en hun naasten, dat te integreren in de ontwikkeling van nieuwe toepassingen, en ermee aan de slag te gaan. VWS kan bij toekomstig arbeidsmarktbeleid meer aandacht besteden aan de vaardigheden voor digitale zorg in brede zin en het belang van ICT’ers in toekomstige zorgprocessen.

Hetzelfde maar dan digitaal

De eerdergenoemde CEO Raoul Zaal van FocusCura waarschuwde in het FD-artikel dat nu niet "tienduizenden tablets moeten worden weggezet die over een paar weken overal in de kast belanden." Met hardware alleen heb je nog geen digitale zorg, zegt hij. "We moeten niet een bak technologie over de markt uitstorten en niet goed nadenken over de processen die dat moeten ondersteunen.”

Dat is volgens Dohmen ook een van de belangrijkste uitdagingen van de Corona-versnelling in digitale zorg. “Mensen en organisaties hebben de neiging om dingen te doen zoals ze het altijd al deden. Dat een stukje van dat traject digitaal wordt, bijvoorbeeld beeldbellen, betekent niet dat je de potentiële winst van nieuwe digitale diensten maximaal benut. Daarvoor heb je, zo leren de lessen uit andere sectoren, diepgaander aanpassingen in je processen en je organisatie nodig. We zijn in ieder geval begonnen met die beweging, en sneller dan we een jaar geleden dachten dat mogelijk was.”

Het rapport is hier te downloaden.