RVS over eHealth: verleid patiënten met financiële voordelen en digitale polissen

Deze week is het eHealth week: verspreid over Nederland vinden wervende activiteiten plaats, en de hashtag #ehw2017 was woensdag onder aanvuring van VWS-topman Erik Gerritsen zowaar even trending topic op Twitter. Maar het gebruik van digitale innovaties die de zorg beter en goedkoper zouden moeten maken blijft achter bij de verwachtingen, concludeerde minister Schippers meerdere malen. Uit de meest recente eHealth monitor die Nictiz ieder jaar publiceert blijkt dat er ten opzichte van een nulmeting in 2015 weinig tot geen ontwikkelingen zijn. Het ministerie van Volksgezondheid zet er in 2017 dus een tandje bij. Het ministerie vroeg de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) wat de rijksoverheid zou moeten en kunnen doen om de implementatie van eHealth te versnellen. De (RVS) is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en de beide kamers der Staten-Generaal.

Vandaag biedt de Raad het zogeheten briefadvies Implementatie van eHealth vraagt om durf en ruimte aan minister Schippers aan. De RVS geeft een analyse van de belemmeringen die veelbelovende ICT-innovaties nu in de weg staan, en komt met een aantal aanbevelingen.

Nadruk op eHealth aanbod door zorgprofessionals

Het rapport, zo stelt de inleiding, gaat nadrukkelijk niet over over ICT die door consumenten wordt gebruikt zonder tussenkomst van een zorgverlener. Dat zijn bijvoorbeeld gezondheidsapps die consumenten zelf downloaden, of zelfgekochte wearables zoals stappentellers en bloeddrukmeters. Ook de ICT die professionals gebruiken binnen hun eigen organisaties valt buiten de reikwijdte van het advies.

Consumenten eHealth niet meegenomen in dit onderzoek

De nadruk ligt dus op toepassingen die zorgverleners aanbieden aan cliënten/patiënten. Voorbeelden zijn videoconsults, thuismeet-toepassingen, het delen van digitale informatie met de patiënt en online hulpverlening bij depressie of verslaving. Daarover zegt de Raad dat die innovaties van veel partijen de bereidheid vraagt om af te stappen van oude vertrouwde werkwijzen om nieuwe methoden een kans te geven. Het advies bevat daarom aanbevelingen voor alle betrokken partijen die een rol hebben bij een bredere implementatie van eHealth: de overheid, zorgprofessionals, verzekeraars, ICT-leveranciers en consumenten.

Waar hebben we dat eerder gehoord?

Met een deel van de conclusies van de analyses vertelt de Raad de minister waarschijnlijk niets nieuws. Dat geldt vooral voor de vaststelling dat ICT-systemen die in de zorg gebruikt worden ‘gesloten’ zijn en dat er niet of onvoldoende van uniforme standaarden gebruik wordt gemaakt. Hierdoor ontbreekt het volgens de Raad aan de mogelijkheid om eenvoudig data uit te wisselen of data (onder regie van de patiënt) te delen met de patiënt zelf. Dit belemmert volgens het rapport grootschalige implementatie, omdat eHealth naast de bestaande systemen komt te staan en ICT-integraties en het beheer ervan erg kostbaar zijn.

De ICT-lappendeken in de zorg staat al sinds 2014 op het vizier van het ministerie, maar daarmee is het probleem nog even hardnekkig als drie jaar terug. Schippers zoekt de oplossing in het zogeheten Informatieberaad, waarin alle betrokkenen op basis van vrijwillige samenwerking tot afspraken en de naleving daarvan moeten komen. De Raad vindt dat de overheid een zogenaamde ‘eHealth snelweg’ moet realiseren door zorgaanbieders en leveranciers van informatiesystemen te verplichten om voor open koppelvlakken te zorgen, hun data kosteloos aan de patiënt beschikbaar te stellen en aan te sluiten bij vastgestelde standaarden en identificatie-eisen. Dat vraagt om daadkracht bij de overheid.

Informatieberaad: alle partijen aan tafel

Stevige taal, maar het rapport laat de vraag in het midden of het consensus model dat VWS nu volgt snel genoeg resultaten zal afleveren. Voorzitter Pauline Meurs vindt dat er een stevige stok achter de deur moet zijn voor het Informatieberaad: “Verleen het Zorginstituut Nederland doorzettingsmacht, mochten partijen op korte termijn niet tot geschikte oplossingen komen voor burgers en patiënten”, zegt Meurs. In een recent interview met SmartHealth zei VWS Directeur-Generaal Erik Gerritsen dat er naast het Zorginstituut genoeg instrumenten zijn om partijen die niet meewerken de arm op de rug te draaien, maar dat alle betrokken partijen het onderling wel eens moeten worden over doelstellingen en aanpak.

Bekostiging is dus wél een probleem

De bekostiging van eHealth is een ander hardnekkig mijnenveld. De Raad stelt vast dat zowel zorgaanbieders als zorginkopers problemen ervaren in de bekostiging van eHealth. Het is moeilijk om de initiële investeringen die eHealth vergt te kunnen terugverdienen, omdat de kosten direct genomen moeten worden en de effecten pas daarna volgen. Het rapport zegt daarnaast: ” Met (grootschalige) implementatie van eHealth schieten zorgaanbieders zichzelf in de voet, omdat de vergoeding van de geleverde zorg wordt berekend op basis van contacttijd of het aantal verrichtingen, terwijl veel eHealth als doel heeft juist de contacttijd of aantal verrichtingen terug te brengen.”

Innovaties als beeldbellen kunnen tot minder omzet leiden

VWS zat in 2016 op de lijn dat de bekostiging van eHealth steeds minder een probleem is. Het ministerie wijst op succesverhalen waarbij verzekeraars en ziekenhuizen samenwerken bij de inkoop, en stelt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (die tarieven vaststelt) genoeg ruimte biedt voor de vergoeding van eHealth. Bekostigingsproblemen worden door VWS steeds vaker afgedaan met de vaststelling dat er voor de partijen die écht willen doorpakken altijd wel een oplossing te vinden is.

Agree to disagree?

Dat ziet de Raad duidelijk anders. Het rapport besteedt veel aandacht aan de belemmeringen vanuit de zorginkoop en de noodzaak van kostenbeheersing. Zo geeft de Raad aan dat de inkoop op basis van bestaande protocollen en standaard werkwijzen zich slecht verhoudt tot nieuwe manieren van werken, die vaak beginnen met kleinschalig maatwerk. Men signaleert te veel nadruk op de korte termijn, terwijl er bij eHealth implementatie in eerste instantie geïnvesteerd moet worden en de (onzekere) baten pas later komen. Bij de implementatie van eHealth moet bijvoorbeeld worden geïnvesteerd in het aanpassen van processen (gedragsverandering), in ICT-systemen, in infrastructuur, in het opleiden van personeel en in het werken met minder mensen. Ook zijn volgens de Raad de kosten voor systeemaanpassingen hoog, omdat veel van de gebruikte informatiesystemen ‘dicht’ zitten. De zogeheten budgetplafonds als middel om te bezuinigen werken volgens de Raad ook contraproductief bij de invoering van eHealth. Dit zorgt bij aanbieders voor een prikkel om bestaande processen te optimaliseren , maar beperkt volgens de Raad de ruimte om te investeren en processen volledig anders in te richten.

Betaald per uur of zelfs minuut

De grootste bottleneck is echter dat zorgaanbieders nog steeds op veel plaatsen betaald worden per uitgevoerde verrichting. In de langdurige zorg wordt er vaak nog betaald per uur of zelfs minuut. Innovaties kunnen ertoe bijdragen dat er minder uren worden geleverd of dat verrichtingen voorkomen kunnen worden, zegt de Raad. Dat komt omdat patiënten zelf taken op zich nemen of omdat taken van zorgmedewerkers vervangen worden door eHealth. "In feite beogen deze toepassingen dus zorg goedkoper te maken, maar leiden die ertoe dat een aanbieder wel kosten heeft om de innovaties mogelijk te maken en te exploiteren, maar de inkomsten misloopt omdat er geen arbeid meer verricht wordt die voor inkomsten zorgen.”

Vergelijking met andere sectoren gaat mank

De Raad concludeert hierover dat de vergelijking tussen de zorg en andere sectoren waarin ICT wordt ingezet al snel mank gaat. In andere sectoren kunnen organisaties zelf besluiten om te investeren en de kosten daarvan via winst in latere jaren terugverdienen. Ook worden ze door concurrentie gedwongen om investeringen te doen, omdat anders klanten weglopen. Dat speelt in de zorgsector veel minder.

Stuur op basis van uitkomsten, niet op uren of verrichtingen

Als oplossingsrichting pleit de Raad voor een vergoedingssysteem dat niet op uren of verrichtingen gebaseerd zijn, maar op alternatieven zoals uitkomsten of gerealiseerde waarden. Totdat het zover is, wil de Raad tijdelijke oplossingen voor voor eHealth-activiteiten wanneer succesvolle pilots blijven steken en grootschalige implementatie stagneert. Daarmee moet het dan mogelijk worden om bij de inkoop, als extra mogelijkheid naast vergoeding voor een bewezen kosteneffectieve eHealth-activiteit, ook de investeringen voor organisatorische of technische infrastructuur mee te nemen. Daarmee voorkom je volgens de Raad dat zorgorganisaties eHealth investeringen uitstellen omdat ze ze niet kunnen terugverdienen.

Soms zijn de belemmeringen meer een kwestie van perceptie dan dat wet-en regelgeving werkelijk obstakels opwerpt, erkent de Raad. Men denkt dat de implementatie van eHealth niet mogelijk of heel complex is. Wanneer je dat maar lang genoeg zegt, dan gaan inkopers, zorgaanbieders en professionals dit geloven en vertalen in hun beleid.

De zorgprofessional

Commitment van professionals is cruciaal om tot bredere toepassing van eHealth te komen, maar ook dat is volgens de Raad eenvoudiger gezegd dan gedaan. Enerzijds omdat eHealth er in bepaalde gevallen toe leidt dat professionals ontslagen worden of dat er heel andere competenties van mensen gevraagd worden, anderzijds omdat professionals onvoldoende ruimte krijgen om te experimenteren, te onderzoeken of nieuwe werkwijzen aan te leren. Zorgaanbieders ervaren volgens de Raad momenteel geen prikkels, en dit werkt behoudend gedrag in de hand.

"Succesvolle voorbeelden verspreiden" (foto: COPD in beeld via Sensire)

Verzekeraars doen er volgens de Raad goed aan om zorgprofessionals beter te betrekken in hun beleid en hun wensen en ideeën rond eHealth mee te nemen. Ze moeten - liefst via meerjarenafspraken - de ruimte krijgen om uit te zoeken hoe zij de zorg middels de innovatie kunnen verbeteren. Verzekeraars (en overheid) moeten volgens het advies de verleiding weerstaan om professionals te vertellen hoe deze moeten innoveren. Wel kunnen verzekeraars volgens de Raad succesvolle voorbeelden verspreiden, zodat geleerd kan worden en het wiel niet opnieuw uitgevonden hoeft te worden.

En de consument?

Net als vele andere onderzoekers en adviseurs stelt de Raad vast dat degene waar het om gaat, de zorgconsument, nog niet direct staat te springen en actief om eHealth toepassingen vraagt. Het valt de Raad op dat binnen de zorg en maatschappelijke ondersteuning patiënten en cliënten nauwelijks op de hoogte zijn van de voordelen van eHealth. Uiteraard zijn er de ‘innovatoren’ die alles uitproberen en steevast voorop lopen, maar de groep die nodig is om de brug van pilot naar brede toepassing te slaan, de early adopters, lijkt te ontbreken. Dat heeft verschillende oorzaken, zegt de Raad. Sommige groepen houden simpelweg liever vast aan de bestaande situatie, terwijl voor anderen het wegvallen van persoonlijk contact of privacy-inbreuk zwaar telt.

Net als in buitenland: digitale verzekeringsmaatschappijen en polissen zoals het Amerikaanse Oscar?

Dat kan veranderen door patiënten en cliënten te verleiden om gebruik te maken van digitale zorg door hen (financiële) voordelen te bieden, zegt de Raad. Zorgaanbieders kunnen bijvoorbeeld veelbelovende e-health als standaardoptie aanbieden, en fysieke zorg als alternatief. Zo wordt de patiënt met de zachte hand gestimuleerd om gebruik te maken van eHealth, maar blijft het mogelijk voor patiënten om te kiezen voor fysieke zorg.

Wanneer eHealth leidt tot lagere kosten, kan dit voordeel volgens de Raad (deels) worden teruggegeven aan patiënten en cliënten. Bijvoorbeeld door het eigen risico of eigen bijdrage deels kwijt te schelden bij het gebruik van digitale zorg, of een korting op de premie geven. Zorgverzekeraars zouden ook bestaande platforms en puntensystemen kunnen benutten en een aparte, op digitalisering gerichte verzekeringspolis kunnen invoeren. In het buitenland gebeurt dat volgens de Raad al succesvol.

Garantie tot de voordeur inherent aan innovatie?

De manier waarop het huidige stelsel is ingericht, is een drempel voor innovatie en voor nieuwe toetreders, zegt de Raad in zijn laatste conclusie. De opstellers vragen zich af of het verstandig is om geduld op te brengen, in de verwachting dat succesvolle eHealth toepassingen uiteindelijk ook binnen de zorg wel hun weg vinden. Is het niet beter om te onderzoeken of het mogelijk is om met beleid versnelling van implementatie van goede eHealth initiatieven te sturen? Maar innovaties zijn vanuit hun aard nu eenmaal onvoorspelbaar, erkennen de opstellers. Het is dus mogelijk dat het overheidsbeleid faalt en op het verkeerde paard gewed wordt. Toch lijkt dat volgens het advies beter dan niets doen.

Het volledige rapport van de Raad is hier te downloaden.