Diabetes en digital health: al lang een belofte

"Met een Apple Watch hoeven diabetici straks niet meer te prikken." Je zag dit soort nieuwskoppen de afgelopen weken regelmatig op Internet langskomen. Het lijkt alsof de gezondheidsfuncties van de nieuwe smartwatch van Apple een alternatief zijn voor het meerdere keren per dag bloed prikken in je vingertoppen. Dat zou fantastisch nieuws zijn voor alle diabetespatiënten die met bloedprikken en een zogeheten glucosemeter bepalen hoeveel insuline ze zichzelf moeten toedienen om hun suikerspiegel onder controle te houden. In Nederland zijn dat meer dan honderdduizend patiënten.

Het is dan ook te mooi om waar te zijn. Wanneer Apple erin geslaagd zou zijn om zijn nieuwe horloge geschikt te maken voor het betrouwbaar meten van suiker (glucose) in je bloed, dan zou het technologiebedrijf iets hebben klaargespeeld waar tientallen ondernemingen, wetenschappers en venture capitalists in de afgelopen tientallen jaren op zijn vastgelopen. Elke keer leek het meten van glucose in je bloed zonder te moeten prikken binnen bereik te zijn, maar bijna altijd verdampte de droom (en de investeringen). Ons eigen RIVM concludeerde in een rapport uit 2000 dat rond 2015 (dat is nu dus) de alternatieven voor de vervelende vingerprik sterk verbeterd zouden zijn en dat die op grote schaal toegepast zouden worden. Die voorspelling komt niet uit.

Continu meting met sensor op de huid en losse monitor

Er zijn inmiddels wel oplossingen om steeds betrouwbaarder het suikergehalte in je bloed te meten, door middel van een sensor die je op je huid plakt en een bijbehorende ontvanger. Maar de technologie is nieuw en relatief duur. Dat beperkt de groei van de markt nog. Wilco Bornkamp is directeur van Zkope HealthCare, de Nederlandse distributeur van Dexcom. Dit Amerikaanse bedrijf is wereldwijd één van de meest toonaangevende leveranciers van systemen voor continu glucose monitoring (CGM), zoals het Dexcom G4 systeem. Bornkamp geeft aan dat de Nederlandse markt voor dit soort systemen, die van concurrenten als Medtronic meegerekend, nu nog niet groter is dan enkele duizenden verkochte systemen. Maar de systemen worden wel steeds preciezer en gebruiksvriendelijker, en dat kan volgens hem wel voor marktgroei zorgen.

Waarom bloed prikken?

Waarom moeten diabetes patiënten door de dag heen eigenlijk het glucosegehalte in hun bloed weten? Bij mensen met diabetes type 1 maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Insuline zorgt er voor dat glucose uit de voeding kan worden opgenomen in de cellen. Glucose is energie voor bijv. je organen, hersenen en spieren. Zonder insuline blijft de glucose in de bloedbaan, dit is schadelijk en zo krijgen je cellen niet de benodigde glucose. Zonder toediening van insuline, is het een dodelijke ziekte.

Door voeding en beweging verandert de bloedsuikerspiegel continue. Na het eten van een koolhydraatrijke maaltijd schiet de bloedsuikerspiegel omhoog, na een stevige wandeling gaat deze weer omlaag. Ook hormonen, het weer, ziekte, hoeveelheid slaap, stress en tal van persoonlijke factoren beïnvloeden de bloedsuiker. Bij mensen zonder diabetes reguleert het lichaam dit zelf. Zo wordt een te hoge of te lage bloedsuikerspiegel voorkomen. Bij een patiënt met type 1 diabetes gaat deze regulering niet vanzelf.

Bloed prikken om suiker in bloed te bepalen

Meten om de goede hoeveelheid insuline te weten

Om ervoor te zorgen dat glucose toch opgenomen wordt in het lichaam, moet een diabetes patiënt (extra) insuline bij spuiten of via een pomp toedienen. Om erachter te komen hoeveel insuline er gespoten of gepompt moet worden moet een diabetes patiënt meerdere keren per dag zijn of haar bloedsuikerspiegel bepalen. Met een prikpen wordt een klein gaatje in de vinger geprikt om een druppel bloed te krijgen. De bloeddruppel wordt vervolgens door een kleine teststrip opgezogen, die in een bloedsuikermeter gestoken is.

Op die bloedsuikermeter kan een patiënt aflezen wat zijn of haar bloedsuikerspiegel is en aan de hand daarvan actie ondernemen.

De directe gevolgen van te veel suiker in het bloed (hyper genoemd), namelijk vermoeid, dorstig en veel moeten plassen, of van een te weinig (hypo), namelijk trillerig, zweterig en duizelig, kunnen door bijvoorbeeld iets te eten of juist extra insuline te spuiten in de hand worden gehouden. Maar er zijn ook ernstiger vormen van hypers en hypos, waarbij je kunt flauwvallen of zelfs in coma kunt raken, en niet iedere patiënt voelt dit aankomen. Mede daarom is het is instellen van de juiste dosering insuline een proces waarvoor je concentratie, ervaring en discipline nodig hebt. Met een goede instelling kun je complicaties als nierfalen, schade aan de ogen, hart- en vaatziekten, zenuwschade helpen voorkomen.

Compacte pompsystemen als alternatief voor insuline spuiten

Diabetes type 1 & 2 samen : bijna een miljoen Nederlanders

Voor het vinden van de juiste dosis en momenten voor insulinetoediening is het dus cruciaal om te weten hoe bloedsuiker gedurende de dag verloopt. Hoewel de aantallen kunnen verschillen, prikt een diabetespatiënt gemiddeld zo’n zes à acht keer per dag bloed. Zonder die informatie heeft een patiënt namelijk geen idee hoe hij of zij er lichamelijk aan toe zijn en wat het effect is geweest van een maaltijd of lichamelijke inspanning op hun bloedsuikerspiegels.

Naast diabetes type 1 bestaat overigens ook diabetes type 2, een veel vaker voorkomende vorm van diabetes. Naar schatting lijdt één miljoen Nederlanders aan een vorm van diabetes, en 90 procent hiervan heeft type 2. Een type 2 diabeet kan in eerste instantie door middel van tabletten de ziekte onder controle houden. Die tabletten zorgen ervoor dat de alvleesklier meer insuline maakt en maken het daarnaast gemakkelijker voor het lichaam om suiker op te nemen. Als tabletten en leefstijlverandering niet werken moeten ook type 2 patiënten over op insuline en daarmee de bloedsuiker prikken.

Bij volwassenen is overgewicht een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van type 2 diabetes

Continu monitoring schoorvoetend in gebruik

Zoals gezegd beginnen de alternatieven voor bloedprikken inmiddels langzaam toegepast te worden, hoofdzakelijk bij patiënten met diabetes type 1, die afhankelijk zijn van het toedienen van insuline met een injectiepen of een kleine insulinepomp. Voor een deel van deze patiënten is continu glucose monitoring een vooruitgang. De monitoren van Dexcom en Medtronic werken in combinatie met een naaldsensor in een pleister die net onder de huid meet en regelmatig moet worden vervangen. Die sensoren meten de hele dag door je glucosewaarde, en hebben ook alarmfuncties voor te lage of hoge suikerspiegels. Goed gemotiveerde patiënten kunnen met die informatie hun insulinedosering beter aanpassen, zodat ze minder pieken en dalen hebben.

Maar, zo benadrukken internisten en diabetesverpleegkundigen, het systeem is niet voor elke patiënt geschikt. Bovendien zijn de systemen nog duur, en vergoedt de verzekeraar ze alleen in gevallen waarin de behandelende teams CGM noodzakelijk vinden. En dat gebeurt relatief dus nog maar mondjesmaat. Kandidaten zijn vaak mensen die hoge en lage waardes niet voelen aankomen, zwanger willen worden, of heel slecht te reguleren zijn.

Vingerprik metingen (rood) zijn een momentopname (Bron: Medtronic)

De link met het horloge van Apple?

Maar wat is nu de link met de Apple Watch? Dexcom kondigde onlangs aan dat het met Apple gaat samenwerken om de gegevens van zijn CGM monitor via een app te kunnen weergeven op je Apple smartwatch (zodra dat beschikbaar is). Dexcom levert dus alle technologie om te meten (de sensoren, de monitor, de software die de suikerspiegel uitrekent), maar de gebruiker kan op zijn smartwatch de grafiek met glucosewaarden bekijken en daarna actie ondernemen door meer of minder insuline te spuiten of de pompdosis aan te passen.

Dexcom had eerder al laten weten dat de FDA, de Amerikaanse inspectie, het voortaan goed vindt als de meetgegevens van zijn monitor ook getoond werden op een smartphone. De FDA vindt sinds kort namelijk dat software die data uit glucosemonitors toont, bijvoorbeeld een app op een telefoon of smartwatch app, minder streng en niet als medisch hulpmiddel beoordeeld zal worden. Die opstelling van de FDA is een reactie op een veelgehoord argument van digital health ondernemers dat te strenge wet- en regelgeving een rem op innovatie betekent.

Project Nightscout: data van een CGM-monitor op een Pebble smartwatch

In Amerika hadden allerlei handige programmeurs die een kind of partner met diabetes hadden de monitor van Dexcom al gehackt, en daar zelf online koppelsoftware voor ontwikkeld. Op die manier konden ze (ook zonder dat dit mocht van de FDA) de glucosemetingen van hun kind, ouder of partner ook thuis of op kantoor bekijken via een app. Deze oplossing uit de wereld van enthousiaste hackers kan door de nieuwe opstelling van de FDA nu ook door leveranciers zelf worden geleverd.

Wel handig, die Watch

Het discreet kunnen bekijken van alarmen en glucosewaarden in een app of op een horloge is overigens wel een voordeel dat verder gaat dan een gadget, menen sommige diabetes-bloggers. Veel diabetespatiënten moeten hun ziekte inpassen in werk of andere activiteiten, en zelfs met een continu meting kan het (bijvoorbeeld in een vergadering) hinderlijk zijn om het monitorkastje tevoorschijn te moeten halen. Aflezen op je smartphone is al wat minder opvallend, maar een zacht trillertje van je horloge bij een alarm is voor sommige gebruikers misschien nog veel prettiger. En in de toekomst zal het waarschijnlijk mogelijk zijn om de hardware van de losse monitor helemaal te vervangen door een smartphone of een smartwatch, zodat je alleen een sensor of slimme pleister nodig hebt die met een app op een smartphone communiceert.

Nog geen exit voor bloedprikken

Maar zoals gezegd: ondanks de hoopvolle beloften van een nieuwe generatie systemen voor het meten van glucose is de bloedprik nog lang niet weg. Als was het alleen maar omdat de systemen van Dexcom en Medtronic elke dag enkele malen geijkt moeten worden met een gewone bloedprik meting. Je krijgt dus veel meer informatie over je bloedsuiker door de dag heen, maar het systeem is nog niet zo betrouwbaar dat de referentie met een bloedprik overbodig is, al verwacht Wilco Bornkamp wel dat dit op korte termijn gaat gebeuren. Testen met de nieuwste software van Dexcom komen tot foutmarges die minstens zo goed zijn als die van metingen met een bloedprik en een losse glucosemeter. Maar dan blijft nog steeds het bezwaar van de hogere kosten die niet vanzelf door de verzekeraar worden vergoed. Bij de systemen van Medtronic en Dexcom gaat dat om meer dan drieduizend euro per jaar.

Sensor en scanner van Abbott: mogelijk alternatief voor prikken

Scannen van je sensor met Abbott

Het Freestyle Libre systeem van Abbott is niet echt een continu meetsysteem, maar lijkt er wel op. Het is aanzienlijk goedkoper is dan de systemen van Medtronic en Dexcom, maar het kan ook minder. Ook hier is er een sensor met een klein naaldje op de huid. maar deze sensor stuurt niet voortdurend data door, maar moet je bewust ‘scannen’ met een scanapparaatje met een touchscreen dat de glucosewaarden laat zien.

Dit systeem hoeft volgens de leverancier niet geijkt te worden met bloedprikken, en is dus een echte vervanging hiervan. De eerste testers zijn enthousiast, zoals Jasper van eendiabetes.nl, een (ontmoetings)site voor jongvolwassenen met diabetes type 1. In zijn review hikt hij wel tegen de kosten aan: 130 euro per maand die vooralsnog niet worden vergoed door de zorgverzekeraars. Bovendien ontbreekt het volgens sommige verzekeraars nog aan voldoende onafhankelijk onderzoek. Op het forum van Achmea/Zilveren Kruis geeft deze verzekeraar bijvoorbeeld aan dat er verder onderzoek nodig is, maar dat men met Abbott in de clinch ligt over deelname hieraan.

Glucosemeters ook slimmer

Ook al is continu monitoring als technologie dus nog maar voor weinigen weggelegd, dat betekent niet dat digitale toepassingen geen voordelen bieden voor de grote groep diabetespatiënten die bloed prikt. Als sinds de opkomst van de personal computer zijn er digitale dagboeken en hulpmiddelen om metingen bij te houden. Glucosemeters die via een kabel data kunnen doorgeven aan de pc zijn er ook al lang. Met de software van de fabrikanten kun je trends ontdekken in je metingen, vooral wanneer je die combineert met informatie over je maaltijden (en vooral de koolhydraten daarin) en je beweging. De meeste pompsystemen kunnen info over de verstrekte doses en tijdstippen via een kabel of draadloos ook doorgeven aan dergelijke pc-software.

Smartphone als compleet monitoring systeem door Dario

Veel digitale tools

Nu de smartphone en de tablet de pc verdrongen hebben voor dagelijks gebruik, kwam er al snel ook een hele lichting apps beschikbaar om het leven van de diabetespatiënt gemakkelijker te maken. Naast erg nuttige apps is er in de verschillende appstore ook veel onhandige rotzooi te vinden, want Apple en Google doen niet aan inhoudelijke kwaliteitscontrole van medische apps. Sinds enige jaren zijn er ook glucosemeters die je direct aan je smartphone koppelt.

Sanofi was hier als een van de eersten bij met zijn iBG-Star glucosemeter. Die werd in 2011 door de FDA goedgekeurd en kon direct aan je iPhone 4 worden aangesloten. De smartphone fungeert als bedieningspaneel, display en geheugen van de glucosemeter, die eigenlijk alleen de lezer van bloeddruppels is. Dat Sanofi systeem is overigens sinds november niet meer leverbaar in Nederland. Maar er is wel een aantal vergelijkbare systemen op de markt gekomen, zoals bijvoorbeeld de glucosemeter van het Israelische bedrijf Dario dat van je smartphone een compleet monitoring systeem wil maken (maar wel op basis van prikken).

Sanofi was er snel bij met iBGStar, maar levert dit systeem nu niet meer in Nederland

Ecosysteem groeit

Naast het bijhouden van de waarden die je hebt gemeten met je bloedprikken, houden veel diabetespatiënten ook veel informatie bij over hun maaltijden en dagelijkse beweging. Door de opkomst van activity trackers als die van Fitbit of Jawbone enerzijds en uitermate gebruikvriendelijke calorie-tel apps als MyFitnessPal wordt het bijhouden van beweging en voeding met je smartphone steeds makkelijker. Maar lang niet alle pc-software van glucosemeters kan overweg met die data, zodat je toch nog gegevens moet overtikken in.

Die software van de makers van glucosemeters is sowieso heel eenkennig en kan alleen overweg met de eigen meters.

Het Amerikaanse bedrijf Glooko wil hier een nieuwe standaard zetten. Hun apps en software zijn onafhankelijk van je merk glucosemeter, en via een los apparaatje kunnen ze communiceren met meer dan dertig meters. Daarnaast kun je informatie over je dagelijkse activiteit en je gewicht automatisch inlezen door koppelingen met leveranciers als Fitbit, Runkeeper, Withings, Jawbone en Moves. Daarmee beschikken patiënten en hun behandelaars over meer informatie zonder vervelend en tijdrovend invoerwerk. Helaas zijn veel van deze nieuwe apps en meters nog niet geschikt gemaakt voor de Nederlandse markt. De software is bijvoorbeeld niet vertaald. Of gevaarlijker: glucosewaarden worden weergegeven in een andere eenheid dan in Nederland gebruikelijk is.

Gebruiksvriendelijke app voor alle gangbare glucosemeters: Glooko

Toekomst: tatoeage of lichtmeting?

Slimme glucosemeters, apps en stappentellers worden er dus steeds beter in om gegevens over bloedprikken, beweging en maaltijden moeiteloos bij te houden en patronen te ontdekken. Maar dat betekent niet dat de jacht op nieuwe technieken om zonder te prikken glucose te meten is gestopt. Wetenschappers van de University van California in San Diego publiceerden bijvoorbeeld aan het begin van dit jaar een onderzoek naar een opplaktatoeage die non-invasief glucose kan meten. Die tatoeage is een proof-of-concept en dus nog geen bruikbaar product, maar de onderzoekers zijn optimistisch over de technologie.

In de zomer van 2014 kondigde Google aan om met farmaceut Novartis samen te gaan werken aan de ontwikkeling van een contactlens die automatisch glucoseniveau vanuit traanvocht zou kunnen berekenen. Joe Jimenez, CEO van Novartis, verklaarde aan de Financial Times dat de uitvinding binnen vijf jaar op de markt moet zijn – langer dan dat zou ‘teleurstellend’ zijn. Ook de Nederlandse onderzoeksorganisatie TNO werkt sinds 2012 aan medische lichttechnologie. In het door TNO ontworpen apparaat worden sensoren, Ramanspectroscopie (meten met licht) en data-analyse gecombineerd, waarmee bloedsuikerwaardes bepaald kunnen worden zonder dat daar een naald aan te pas komt. De eerste klinische studie in 2013 bij ISALA Zwolle met meer dan 100 ziekenhuispatiënten was positief. Het streven is om het apparaat binnen vijf jaar beschikbaar te hebben.

De toekomt voor diabetespatiënten?

De heilige graal: kunstmatige alvleesklier

Kortom: de zoektocht naar een betrouwbare, betaalbare en gemakkelijke manier om zonder prikken de hele dag je bloedsuikerspiegel te weten is nog in volle gang. De heilige graal is ook bekend: een systeem dat op basis van die metingen en geavanceerde algoritmen een kleine pomp met een infuus kan aansturen zonder dat de gebruiker nog iets hoeft in te stellen. Zo’n systeem heet een closed loop systeem, en wordt ook wel een kunstmatige alvleesklier genoemd. In Nederland werkt de onderneming Inreda aan deze technologie. Alle componenten moeten dan wel extreem betrouwbaar werken, want een overdosis insuline kan dodelijk zijn. De eerste commerciële versies van closed loop systemen richten zich dan ook op het beperken van de insuline-toediening als dat kan, maar voor het automatisch ophogen van de dosis zullen waarschijnlijk nog flink wat klinische onderzoeken nodig zijn.