DBC-Onderhoud weet (bijna) precies wat ziekenhuizen doen

In Nederland zijn er tientallen organisaties die gegevens over de zorg verzamelen, analyseren en publiceren. Verzekeraars, de overheid, zorgaanbieders en gespecialiseerde ondernemingen onderhouden databases met grote hoeveelheden data over de omvang, prijs en kwaliteit van de geleverde zorg. SmartHealth neemt een kijkje achter de schermen bij die gegevensmakelaars. Na afleveringen over Vektis en MediQuest nu een blik achter de schermen bij DBC-Onderhoud.

DBC-Onderhoud ontvangt elke maand miljoenen gegevens over de zorg die ziekenhuizen en GGZ-instellingen aan individuele patiënten hebben geleverd. Die gegevens worden opgeslagen in het DBC-Informatiesysteem (DIS). DIS is daardoor één van de meest uitgebreide zorg-databases van Nederland, en de grootste wanneer het aankomt op de details van de door artsen geleverde zorg. De Stichting DBC-Onderhoud is opgezet toen minister Hoogervorst in 2004 een nieuw wetsvoorstel Zorgverzekeringswet bij de Tweede Kamer indiende. De uitgaven voor de zorg namen toe, er waren lange wachtlijsten en de politiek vond dat er nauwelijks inzicht was in de manier waarop ziekenhuizen en andere zorginstellingen hun budgetten besteden. Zorgverzekeraars moesten door marktwerking en slimmere inkoop meer inzicht gaan brengen in de kosten van zorg en tegelijk door concurrentie die kosten verlagen.

In 2005 werd de nieuwe Zorgverzekeringswet aangenomen

Wat kost een behandeling precies?

DBC-Onderhoud kreeg van de overheid de taak toebedeeld om een systeem te ontwerpen waarmee een bedrag kan worden gehangen aan specifieke zorgprestaties, zoals een bevalling of een heupoperatie. Er was behoefte aan een gemeenschappelijke taal voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om te kunnen onderhandelen over prijs en kwaliteit van geleverde zorg. Daarnaast moest het systeem meer inzicht gaan bieden in de kosten en aanpak van behandelingen. Er werd in korte tijd een projectorganisatie uit de grond gestampt die de eerste versie van het zogeheten DBC-systeem opleverde: een complex bouwwerk van tienduizenden zogeheten diagnose-behandeling combinaties die allemaal een prijskaartje kregen dat als basis moest dienen voor de vergoeding aan zorginstellingen.Het DBC-systeem was bij de introductie geen eclatant succes

Dat was geen eclatant succes. Medici en zorginstellingen klaagden steen en been over de administratieve lasten die het systeem met zich meebracht, en in de praktijk bleek dat de transparantie van het systeem in bepaalde gevallen juist tot hogere kosten leidde, omdat het bijvoorbeeld verleidelijk was om (soms onterecht) een hele trits DBC’s aan te vinken in de computersystemen van de zorgaanbieders. Ook de verzekeraars konden in eerste instantie maar moeilijk uit de voeten met het systeem voor prestatiebekostiging.

Een prijskaartje aan de producten van ziekenhuizen

Het moet gemakkelijker: DOT

In 2011 werd Chrit van Ewijk de nieuwe baas bij DBC-Onderhoud. Daarvoor werkte hij onder meer bij de Rabo, Achmea en als directeur van een GGZ instelling. Onder zijn bestuur werd een (al eerder opgestarte) nieuwe manier van werken ingevoerd, waarbij de tienduizenden verschillende losse DBC’s werden vervangen door een veel kleiner aantal zogeheten zorgproducten. Die ruim vierduizend DBC-zorgproducten werden vanaf dat moment de basis voor de zorg die ziekenhuizen declareren. Over de prijs van 80% van deze zorgproducten wordt onderhandeld door verzekeraar en zorgaanbieder. Voor de overige 20% wordt een maximum tarief vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Het grote verschil met voorheen is dat de zorginstellingen die zorgproducten zelf niet meer kunnen kiezen. De instellingen leveren aan DBC-Onderhoud alleen de diagnoses, patiënt kenmerken en behandelingen aan. Speciale software – de zogeheten grouper – bepaalt op basis van de gegevens die de instellingen aanleveren welk zorgproduct is geleverd. Een ander verschil met de ‘oude’ DBC’s is dat de nieuwe producten medisch beter herkenbaar zouden moeten zijn.

Een systeem waar veel aan uit te leggen was

Nog steeds onbegrip over nieuwe systeem

Volgens Van Ewijk bestaat er ook nu nog veel onbegrip over die zorgproducten. “Het is duidelijk dat je niet aan elke losse medische handeling een prijs wilt hangen. Als je een huis koopt ben je ook niet geïnteresseerd in de prijs van spijkers of van hout. Je koopt een huis, geen spijkers. Het idee achter zorgproducten is dat je een indeling hebt van trajecten die medisch gezien vergelijkbaar zijn. Daarmee krijg je informatie waarmee je de prestaties van aanbieders onderling kunt vergelijken."

"Maar elke indeling is een afbeelding van de werkelijkheid. Een zorgproduct beschrijft niet de diagnose en behandeling van een individuele patiënt, maar groepen diagnoses en behandelingen met dezelfde kenmerken. Per patiënt kunnen daar dus flinke verschillen voorkomen, ook al omdat elke specialist en ziekenhuis een ander beleid kan hebben. Maar omdat de zorgproducten betrekking hebben op vergelijkbare patienten, aandoeningen en behandelingen, leveren ze wel een goed inzicht in de verschillen tussen de kosten die ziekenhuizen toerekenen aan een behandeling. En daarmee wordt de prijs van een medische behandeling in principe inzichtelijker voor patiënten, verzekeraars en zorgaanbieders.”

Dat inzicht werd overigens nog niet overal omarmd. Specialisten en ziekenhuizen vertrouwden het systeem niet helemaal. Voorheen konden ze zelf alle onderliggende details van een behandeling aanvinken, nu bepaalt een systeem dat technisch en ingewikkeld is welk zorgproduct ze mogen declareren bij de zorgverzekeraar.

Bevallingen en staaroperaties: omzetmotoren voor ziekenhuizen

Ook prijsinformatie

DBC-Onderhoud krijgt van ziekenhuizen, GGZ-instellingen en andere zorgaanbieders jaarlijks dus tientallen miljoenen gegevens aangeleverd over de zorg die aan individuele patiënten is verleend. Daarmee ‘weet’ DBC-Onderhoud veel meer over de geleverde zorg dan Vektis, de centrale database van de verzekeraars. Die bevat namelijk alleen maar informatie over alle in Nederland gedeclareerde zorg per patiënt, maar niet hoe die zorg per ziekenhuis in detail is opgebouwd, bijvoorbeeld het aantal consulten, ligdagen, onderzoeken of medische ingrepen.

DBC-Onderhoud beschikt bovendien als enige instantie over de kostprijzen van die medische trajecten. Ziekenhuizen moeten namelijk jaarlijks hun kostprijzen per DBC-traject aanleveren bij de Nederlandse Zorgautoriteit NZa.

Dit betreft de toerekening van alle kosten van zorgverlening inclusief hulpmiddelen, geneesmiddelen, laboratoria, gebouwen, uitrusting en overhead aan alle uitgevoerde behandeltrajecten. Aan de hand van de informatie over de kostprijs kunnen berekening worden gemaakt om goed onderbouwde tarieven vast te stellen voor de zorg waarover niet wordt onderhandeld met de verzekeraar, het zogeheten A-segment.

Als er bijvoorbeeld veel spreiding is in de kostprijzen voor eenzelfde zorgproduct, kan dat erop duiden dat er eigenlijk sprake is van verschillende behandelingen, een andere manier van het toerekenen van kosten, of dat een bepaald academisch ziekenhuis zwaardere zorg biedt.

Meer vraag naar transparantie over prijs van zorgGoudmijn aan gegevens

Die enorme berg aan informatie van elke individuele zorgaanbieder is een goudmijn voor wie de prestaties van ziekenhuizen en specialisten wil vergelijken. De inkopers van zorgverzekeraars zouden deze informatie graag in het dossier hebben bij de jaarlijkse onderhandelingen met zorgaanbieders. Maar de kostprijsinformatie wordt niet ondergebracht in het DBC-Informatie Systeem (DIS) en is uitsluitend voor de berekening van de tarieven.

Het DIS bevat wél de prijs die een ziekenhuis declareert aan de verzekeraar. Die prijs komt tot stand in de onderhandelingen tussen zorgaanbieder en verzekeraar. Voor elk goedgekeurd individueel traject moet het ziekenhuis alle gegevens over het DBC-traject (zorgprofiel, diagnose, zorgactiviteiten, soort behandelaars, prijs) aan DIS doorgeven. De persoonsgegevens van de patiënt worden door het ziekenhuis versleuteld, waardoor niet te herleiden is om welke patiënt het gaat. Kortom: DIS kent dus wel de feitelijk betaalde prijzen, maar niet de interne kostprijzen en de marges.

Lea Bouwmeester (PvdA): Vektis moet gegevens openbaar maken

DIS in de schaduw van Vektis

Eigenlijk is het curieus dat de DIS-database in de politieke discussie over transparantie in de zorg zo lang in de schaduw bleef. Kamerleden en patiëntenorganisaties eisen bijvoorbeeld inzicht in de Vektis-database van de

verzekeraars, terwijl de DIS-database veel meer detailinformatie bevat over alle trajecten en hun verkoopprijzen, en DBC-Onderhoud in tegenstelling tot Vektis expliciet een openbare zaak dient. Bovendien is een deel van de de informatie in DIS nu al opvraagbaar via de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB) en dus in zekere zin al openbaar. Waarom bleef DIS dus in de schaduw van Vektis?

Van Ewijk denkt dat onbekendheid met het relatief complexe DBC/DOT-systeem de belangrijkste reden is. Daarnaast startte de organisatie weliswaar met transparantie als motto, maar had men de handen vol aan de operationalisering van het DBC/DOT systeem. “Toen ik hier kwam zag ik een database met tachtig miljoen zorgtrajecten, zorgactiviteiten en verkoopprijzen en veel variatie. Dat is een geweldige bron voor benchmarks, spiegelinformatie en patiëntenvoorlichting. Ik heb vorig jaar in april een afdelingen R & D opgezet met 4 tot 5 mensen om meer te kunnen doen met deze unieke dataset, en die afdeling genereert inmiddels al een flinke omzet."

Open DIS startschot voor meer transparantie

Van Ewijk maakte ook werk van het openbaar maken van delen van de DIS-database. Begin dit jaar lanceerde DBC-Onderhoud de site www.opendisdata.nl. Deze website biedt toegang tot een selectie van de zorg- en behandeldata die door Nederlandse ziekenhuizen zijn aangeleverd. Op de site kun je zien bij hoeveel patiënten bepaalde diagnoses worden gesteld, de bijbehorende zorgproducten en zorgactiviteiten en de landelijk gemiddelde verkoopprijs van alle zorgproducten.

Prijsinformatie nog niet per ziekenhuis beschikbaar

Wat de site niet biedt is de prijs voor een behandeling bij een specifiek ziekenhuis of in een bepaalde regio. Dat is informatie die in sommige gevallen, denk aan patiënten met een hoog eigen risico, direct voelbaar is in de portemonnee. Ewijk gelooft dat het onvermijdelijk is dat ook die informatie op den duur openbaar wordt. Die gegevens vallen nu echter nog buiten het kader van de WOB, bijvoorbeeld omdat openbaarheid van prijzen concurrentie zou kunnen verstoren.

Volgens Van Ewijk is het belangrijk dat aanbieden van prijsinformatie aan patiënten zorgvuldig gebeurt. Het hele systeem is in eerste instantie niet gemaakt voor patiëntenvoorlichting. Daardoor kan het gebeuren dat een individuele nota van een patiënt andere gegevens bevat dan wat die patiënt feitelijk aan zorg heeft ontvangen. Het systeem werkt immers op basis van gemiddelden.

Sites als passantentarieven.nl geven wél een indicatie van de prijs per individueel ziekenhuis

Wat nu in ieder geval al wel gebeurt is dat ziekenhuizen (en in hun kielzog verzekeraars en patiënten ) willen weten waarom hun prijs voor een behandeling sterk afwijkt van het gemiddelde. Van Ewijk: “Ik hoorde onlangs bijvoorbeeld een voorbeeld van een ziekenhuis dat een relatief hoge prijs voor bevallingen rekent. Door navraag te doen bij de gynaecologen bleek dat kraamvrouwen in dat ziekenhuis vaak een extra nacht moesten blijven tot de kinderarts een consult had gedaan. Die voorzorgsmaatregel is echter maar in een klein percentage van alle gevallen medisch noodzakelijk. Het grootste deel van de kraamvrouwen kan direct naar huis. Dat scheelt een ligdag en een consult. Zonder prijsinformatie van alle ziekenhuizen komt zoiets niet boven water.”

Cost-accounting

Ziekenhuizen leren bovendien steeds beter omgaan met het toerekenen van hun kosten aan de zorgproducten. Van Ewijk: “Cost-accounting is heel normaal in het bedrijfsleven, maar het zat niet in de genen van ziekenhuizen. Natuurlijk weten ze wel wat een gebouw of een operatiekamer kost, maar het omslaan van die totale kosten over zorgtrajecten kost tijd. Zolang je dat niet doet, weet je echter ook niet wat je cash cows zijn en waar eigenlijk geld bij moet.”

De toenemende vraag naar transparantie door de consument kent volgens van Ewijk in ieder geval geen weg terug. “De patiënt heeft er recht op om te weten hoe vaak een bepaalde ingreep wordt uitgevoerd door een ziekenhuis, en waarom er soms grote verschillen zijn in de aanpak en prijs van de behandeling die wordt aangeboden. Wat mij betreft zouden we die informatie ook openbaar kunnen maken in Open DIS. We leven in de wereld van de intelligente burger die terecht om meer informatie vraagt.”

Kwaliteitsinformatie

De grootste uitdaging zit volgens Ewijk in de integratie van al die kosteninformatie met informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Daarvoor zullen overheidsorganisaties, ziekenhuizen, patiëntenorganisaties en beroepsorganisaties meer en beter moeten samenwerken. “Er is inmiddels al veel kwaliteitsinformatie beschikbaar, maar die is versnipperd over tientallen initiatieven en organisaties. Door hier samen op te trekken en door centrale systemen voor aanlevering en verwerking te delen, krijg je niet alleen een breder draagvlak, maar ook veel meer inzicht in de vraag waarom artsen doen wat ze doen en wat de resultaten daarvan zijn.”

Meer lezen? Mist de gezondheidszorg open data?

Alle afleveringen in de serie 'Gegevensmakerlaars voor de zorg' lees je hier