Nictiz: "Met eHealth gaat het best goed, met zelfmanagement duidelijk minder”

Vorige week verscheen de eHealth Monitor 2013, een inventarisatie van de stand van zaken rond eHealth in Nederland. Minister Schippers had een dergelijke monitor vorig jaar beloofd aan de Kamer. Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz) maakte samen met onderzoeksinstituut NIVEL de eerste editie van deze jaarlijkse monitor. SmartHealth praat met de nieuwe Nictiz-directeur Lies van Gennip en projectleider Johan Krijgsman over de uitkomsten.

De monitor is gebaseerd op een serie interviews met eenentwintig partijen uit het zorgveld en een vragenlijstonderzoek onder respondenten uit het Consumentenpanel Gezondheidszorg van het NIVEL en een artsenpanel. Daarnaast maakten de onderzoekers gebruik van een aantal internationale studies om de positie van eHealth in Nederland te vergelijken met die in het buitenland.

Eén van de opvallendste uitkomsten is het geringe gebruik van toepassingen en apps voor zelfmanagement bij het ondervraagde consumentenpanel. Zo houdt slechts 3 procent van de ondervraagden gegevens over de eigen gezondheid bij met een app en gebruikt maar 2 procent een app om herinneringen in te stellen voor medicijnen. Ook apparaten om samen met een zorgverlener gezondheidswaarden bij te houden worden weinig gebruikt. De bij de monitor gevoegde tabellen met antwoorden laten echter ook zien dat een aanzienlijke groep van de ondervraagden dit wel zou willen, maar kennelijk niet doet.

Grote verwachtingen van zelfmanagement

Lies van Gennip: “Het is intrigerend dat beleidsmakers hele grote verwachtingen hebben van zelfmanagement en er de mond van vol hebben. Enerzijds zie je in de markt weinig gebruik,

 terwijl er tegelijkertijd wel potentie is. We weten niet wat de kloof tussen het feitelijke gebruik en de interesse die men aangeeft veroorzaakt. Er zijn veel apps en toepassingen, maar het gebruik valt feitelijk behoorlijk tegen. Onze conclusie is, we moeten snappen wat daar gebeurt. Misschien is het niet de beste oplossing om toepassingen zo maar in de markt te strooien, maar moeten we beter begrijpen waarom mensen dit wel of niet willen.”

Johan Krijgsman vult aan dat onbekendheid met toepassingen die er nu al zijn een grote rol speelt.  “Je ziet dat duidelijk terug in resultaten. Veel consumenten zijn niet op de hoogte van het feit dat hun arts een bepaalde eHealth dienst aanbiedt, zoals online afspraken maken. Uit het onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat je bij veel artsen herhaalrecepten online kunt aanvragen, maar dat dit bij de patiënten niet bekend is.”

Kan ik bij jou per e-mail een afspraak maken?

Toch blijft het curieus dat er zoveel meer mensen aangeven interesse te hebben dan dat ze zelfmanagement toepassingen of apparaten gebruiken. Van Gennip zegt dat ze “het beeld van een markt die om zelfmanagement schreeuwt” niet uit de cijfers haalt. “Er is toch best een grote groep die aangeeft er geen behoefte aan te hebben. Maar we weten het eigenlijk niet. In onze volgende ronde willen we preciezer gaan onderzoeken wat de onderliggende redenen zijn waarom deze cijfers zijn zoals ze zijn. Op zich is het best raar, want één van de punten waar Nederland zich in onderscheidt is een enorm hoog internet gebruik. Ook in de automatisering van de eerste lijn horen we bij de top van de wereld. Dat blijkt uit de internationale vergelijkingscijfers, en dat was voor mij best een eyeopener, vooral wanneer je als nieuwe directeur denkt: gaat het wel hard genoeg? We boeken in Nederland in alle geledingen van de samenleving online reizen, bankieren online en gebruiken het internet dagelijks; niet alleen de goed opgeleide mensen, maar door de hele samenleving. Ik kwam afgelopen weekend mijn huisarts tegen en vroeg of hij ook aan eHealth deed. Kan ik bij jouw een afspraak per e-mail maken? Ja, dat kan dus al. En toch betrap ik me erop dat ik in eerste instantie toch naar de telefoon grijp om 8 uur ’s ochtends. Een interessante vraag is dus: waarom denk ook ik dat het wel niet zal kunnen?”

Projectleider Johan Krijgsman

Wat vinden de artsen zelf?

Je zou op basis van deze onderzoeksresultaten kunnen zeggen dat de voorlichting van artsen aan hun patiënten over alles wat al mogelijk is niet goed is. Men maakt folders, biedt diensten aan op de website en geeft aan patiënten mondeling informatie te geven tijdens het spreekuur. Maar werkt die voorlichting wel? "Kennelijk niet", zegt Krijgsman, "want je ziet een behoorlijke discrepantie tussen wat er al is  en wat er gebruikt wordt. Men zegt van alles te doen, maar dat vertaalt zich niet in bekendheid bij de zorggebruikers." Toch zien de ondervraagde medici de onbekendheid of eventuele weerstand bij hun patiënten niet als een belemmering, maar zien ze veel meer problemen in onduidelijkheid over de regels, financiering en gebrek aan tijd. Tegelijk schatten de artsen de positieve effecten voor hun patiënten veel lager in dan de positieve effecten voor de eigen bedrijfsvoering. De ondervraagde huisartsen en specialisten uit het KNMG artsenpanel lijken niet erg te geloven in beoogde gedragsvoordelen van zelfmanagement bij patiënten, zoals een grotere betrokkenheid, het idee meer invloed op de eigen zorg te hebben en het makkelijker volhouden van een behandeling. Hoe is dat te rijmen met de grote belangstelling voor zelfmanagement?

Het verschil tussen beleidsmakers en artsen

Is zelfmanagement dan toch geen thema dat hoog op de agenda staat bij artsen? Van Gennip:  “Hebben we het over dezelfde groepen? Zelfmanagement staat hoog op de agenda van de politiek, van de verzekeraars en bij koepelorganisaties. Maar in de monitor vragen we naar de mening van individuele professionals, die kijken naar hun eigen praktijk, en dan komen ze met andere vragen. Ik vind, net als bij de consumentenuitkomsten, dat het nu nog veel meer een beleidsdiscussie is dan een discussie die maatschappelijk beleefd wordt.

Het is misschien ook een glas-half-vol-half-leeg discussie. Wij duiden die percentages toch als tegenvallend. We dachten dat er meer vraag zou zijn. Als ik zie hoe hevig die discussie is van de koepels, van de politiek, ook internationaal: zelfmanagement zoemt rond, iedereen wil het, waarom valt het gebruik dan tegen? Het gebrek aan aanbod lijkt zoals gezegd niet het probleem te zijn, in ieder geval niet het enige.”

Zou de kwaliteit van de diensten die nu al worden aangeboden ook een verklaring kunnen zijn voor het tegenvallende gebruik? Krijgsman geeft aan dat in dit onderzoek een mening is gevraagd naar eHealth in het algemeen, zonder naar specifieke toepassingen te vragen. “Dat zou het gemakkelijker maken om te kijken wat consumenten goede en minder toepassingen vinden, maar op dat niveau hebben we niet doorgevraagd. Als je mensen vraagt wat ze vinden van een app als Moet Ik Naar De Dokter, dan is die uitkomst nog niet meteen te generaliseren naar andere toepassingen. Maar als je over eHealth in het algemeen iets wilt weten en ook benieuwd bent of gebruiksvriendelijkheid hierin een rol speelt, dan moet je eigenlijk toch naar hun mening over individuele toepassingen vragen

Zelfmanagement voor diabetes

Voorspellen is een tricky business

Is het niet lastig om onderzoek te doen in een markt waarin technologie een steeds grotere rol gaat spelen? Drie en een half jaar geleden, toen de eerste iPad op de markt kwam, had je consumenten natuurlijk kunnen vragen of ze behoefte hadden aan een soort iPhone, maar dan groter. Dat zou niet veel hebben opgeleverd. Veel marktonderzoekers van naam twijfelden zelfs aan het bestaansrecht van tablets. Microsoft lachtte de iPad weg. Nu, drie jaar later, lijkt het erop dat voor het eind van dit jaar wereldwijd meer tablets dan gewone pc’s verkocht zullen worden. Van Gennip heeft zelf in ieder geval wel het gevoel dat er grote ontwikkelingen op de zorgmarkt afkomen. “Per dag verschijnen er letterlijk duizenden nieuwe apps en smartphones blijken voor weinig geld volwaardige concurrenten te zijn van medische apparatuur die eerst veel duurder was. Dat komt op onze wereld af, net zoals in de reisbranche een revolutie is ontstaan, en er nog nauwelijks bankfilialen over zijn. Die revolutie gaat naar mijn mening ook in de gezondheidszorg ontstaan, maar we weten niet hoe, en wie de spelers zijn.” Krijgsman geeft aan dat het voorspellen van werkelijk disruptieve technologische ontwikkelingen heel moeilijk is, en dat een bepaalde trend voorbij een bepaald kantelpunt opeens razendsnel kan verlopen. “Met de monitor nemen wij jaarlijks zo goed mogelijk de temperatuur op van de ontwikkelingen.”

Automatiseringsgraad bij zorgaanbieders wél hoog

Het gebruik van zelfmanagement mag dan tegenvallen, op andere gebieden van eHealth scoort Nederland in internationaal perspectief heel goed. Bij het gebruik van digitale dossiers door huisartsen staat Nederland bijvoorbeeld in de top. Maar waar het gaat om uitwisseling van digitale patiënt gegevens tussen zorgverleners, zowel binnen ziekenhuizen als tussen instellingen, is er nog veel te winnen. Krijgsman geeft aan dat we wel een hoge mate van automatisering hebben, maar weinig gebruik maken van openbare standaarden.

Dat voelen veel ondervraagden ook als een groot probleem bij een verdere uitrol van eHealth, met name in de geestelijke gezondheidszorg. Daar vindt men dat eHealth toepassingen slecht integreren met elektronische patiëntendossiers, aldus Krijgsman. Het zorglandschap in Nederland is enorm versnipperd. Dat heeft veel goede dingen opgeleverd, maar een nadeel  is volgens Van Gennip dat allerlei instellingen een eigen invulling hebben gegeven aan managementinformatie en het lastig is om eenduidige informatie te vinden voor sturing door de overheid.

“Als je de situatie bij ons vergelijkt met internationaal onderzoek, scoren we helemaal onderaan op dit punt. Onze beleidsinformatie is versnipperd over veel organisaties en individuele instellingen. Op zich begrijpelijk, want als je bijvoorbeeld kijkt naar de zorg in Engeland dan wordt veel daar topdown geregeld vanuit de National Health Service. Wij werken traditioneel bottom-up vanuit de individuele instellingen. “

We hebben overal gekozen voor praktische ad hoc oplossingen. Van Gennip: “Zelfs de leveranciers met het grootste marktaandeel in Nederland maken zoveel maatwerk dat twee ziekenhuizen die hetzelfde systeem gebruiken onderling geen informatie kunnen uitwisselen. Dat is de huidige situatie. En we zijn er in Nederland niet in geslaagd om hier voldoende incentives te bieden om standaardisatie op te leggen aan de markt.” Van Gennip wijst erop dat de grote verzekeraars er wel in geslaagd zijn om een standaard manier voor het aanleveren van gegevens voor declaratie af te dwingen. “Geldprikkels zijn in ieder geval erg belangrijk. Als je iets moet aanleveren omdat je anders je geld niet krijgt, kan er opeens veel. Dat is ook de drijfveer achter het meaningful use programma voor standaard patiëntendossiers  in Amerika. Als je als zorginstelling of huisarts niet aantoonbaar meedoet aan de standaarden, krijg je geen geld.”

Gevraagd: regisseur

Uit de antwoorden van de ondervraagde partijen blijkt dat er een vraag is naar een vorm van centrale regie om eHealth echt van de grond te laten komen. Onder de kop ‘Wie is aan zet?’ adresseren de opstellers van het rapport mogelijke opties voor een andere invulling van de regierol van de overheid. Men verwijst bijvoorbeeld naar Amerika. In het hiervoor genoemde meaningful use programma legt de overheid zelf geen landelijk zorgnetwerk aan, maar worden zorgaanbieders financieel gestimuleerd om standaarden te gebruiken.

Nu had Nictiz tot voor kort de volledige regie over het veelbesproken Elektronisch Patiënten Dossier project. Na een bij tijden onoverzichtelijke, overwegend politieke discussie is aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gevraagd om haar bemoeienis (financieel, organisatorisch, beleidsmatig) te beëindigen. Dat is gebeurd. Maar het LSP, de infrastructuur van het EPD-project,

 is daarna door de sector in stand gehouden. De VZVZ is in 2011 opgericht door vier koepels van zorgaanbieders: de koepels van huisartsen (LHV), huisartsenposten (VHN), apotheken (KNMP) en ziekenhuizen (NVZ). Sinds 1 januari 2012 is de VZVZ verantwoordelijk voor de uitwisseling van gegevens via het LSP.

Het is misschien niet heel handig om nu weer vanuit de overheid een deel van de eHealth regie op te eisen? Van Gennip:  “Het veld vraagt om regie, maar er is geen consensus hoe en wie die regie moet gaan invullen. Ik stel vast dat veel partijen in het veld met grote interesse kijken naar hoe men in de VS standaardisatie afdwingt. Dat zou best een aanpak kunnen zijn die tot resultaten leidt. Maar Nederland is Nederland. Ons systeem is uniek in de hele wereld, met de rol van de verzekeraars en de vele partijen in het veld. Het is zoeken naar wat in de Nederlandse context kan werken. De Nederlandse overheid zoekt naar een rol om ontwikkelingen in beweging te krijgen en niet af te remmen."

Wat werkt in Nederland?

"Een van de belemmerende factoren is financiering. Je ziet dat de NZA (de overheids instantie die tarieven voor medische prestaties vaststelt red.) een aantal stappen heeft genomen om eHealth toepassingen mogelijk te maken. Dat is een knop waar je aan kunt draaien als overheid, maar ook door een club als Nictiz eHealth standaarden te laten ontwikkelen. In gewone markten werkt het goed om de partijen een standaard te laten uitvechten, bijvoorbeeld voor videorecorders. Maar de gezondheidsmarkt zit anders in elkaar. Je ziet een aantal kleinere spelers die elkaar in gijzeling houden. Daar komt volgens mij de behoefte aan regie uit voort die we in dit rapport hebben gemerkt. Zelfs in Amerika, een liberaal land, heb je een prikkel nodig om de neuzen dezelfde kant op te krijgen. En het spel waar we nu inzitten is: wat werkt in Nederland? Dat het niet vanzelf gaat, daar ben ik van overtuigd. Het is een tijd van schuivende panelen, waarin wij het als onze taak zien om te kijken hoe die panelen schuiven en om aan te geven waar de kansen en de risico’s liggen. Maar het is voor mij evident dat er heel veel dingen gaan veranderen, vooral de wensen en behoeftes van zorgconsumenten.”