Vergoedt Achmea mijn Fitbit? Of CZ mijn Nike Fuelband?

Zorgverzekeringen werken volgens het principe van schadelast: pas als er schade is – je bent ziek geworden of hebt medische onkosten gemaakt – krijgt de klant of de zorgverlener een financiële vergoeding. Maar wat als we dat principe nu eens omdraaien? Kun je gezondheid centraal stellen, in plaats van ziekte? Is het mogelijk dat een verzekeringsmaatschappij mijn stappenteller of bewegingsapp vergoedt, als die mij helpt om gezonder te blijven?

De naam Fitbit komt haar bekend voor. Madelon Pijls, programmamanager zorginnovatie bij CZ, kreeg de stappenteller recent in bruikleen van een collega, een directeur van een regionale zorggroep die zelf enthousiast gebruiker is. Kan die Fitbit als preventief hulpmiddel gaan werken in de toekomst? Madelon Pijls: “Het huidige systeem is niet ingericht op het belonen van gezond gedrag. Maar we denken natuurlijk na over de vraag hoe we mensen met een risico of zorggerelateerde vraag een gezondere leefstijl kunnen meegeven.”

Een zorgverzekeraar kan schadelast beperken door klanten aan te sporen gezonder te gaan leven. Dat gebeurt bij veel verzekeraars momenteel met pilots en preventieprojecten, vaak gericht op specifieke doelgroepen zoals diabetespatiënten, online zelfhulp bij rouwverwerking of geboortezorg. Die pilots worden gefinancierd vanuit aparte potjes, participatieprojecten of stichtingen. Mirande Groener, projectleider kwaliteit en innovatie bij Achmea: “Er gebeurt veel achter de schermen. Maar het grote probleem bij veel ‘losse’ initiatieven is dat ze moeilijk opschaalbaar zijn.” Momenteel is een vergoeding voor preventieve middelen alleen mogelijk wanneer deze onderdeel zijn van de basisverzekering – vastgesteld door de Nederlandse overheid – of onderdeel zijn van een aanvullende verzekering. Sommige vormen van preventie zijn verzekerd: in de basisverzekering zit in 2013 een vergoeding voor stoppen met roken en voor dieetadvisering – al heb je daar wel goedkeuring van een (huis)arts voor nodig. Daarnaast zijn er vergoedingen voor preventieve medicatie, zoals cholesterolverlagers of bloeddrukverlagers voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, of de anti-conceptiepil.

Foto: e-magineart.com

Stel dat een Fitbit Flex, Withings Pulse of Nike Fuelband beschouwd worden als elektronische hulpmiddelen om gezondheid en levensstijl in kaart te brengen. Zou het daarmee als eHealth oplossing in een verzekering kunnen worden opgenomen? Is het mogelijk dat ik de 99,95 euro van mijn Fitbit terug krijg? Groener verduidelijkt de randvoorwaarden voor verzekerde zorg. “Vergoedingen voor eHealth moeten passen in het reguliere zorgproces, dan zit het in de basisverzekering.” Daarnaast geldt ook dat eHealth enkel vergoed kan worden als het een vervanging is van bestaande zorg: het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) beschouwt eHealth in principe als een ‘andere aanbiedingsvorm’ van bestaande zorg.

Ook Madelon Pijls vult aan: “Structurele financiering van eHealth toepassingen is gebonden aan wet- en regelgeving.” Het CVZ werkt met een aantal beoordelingscriteria om te onderbouwen wat verzekerde zorg is en wat niet. Daarbij wordt onder andere gelet op de stand van de wetenschap en de praktijk; of een beroepsgroep het als verantwoorde zorg beschouwt en of het aansluit bij landelijke richtlijnen en protocollen. Voor het adviseren welke concrete eHealth initiatieven in het basispakket opgenomen kunnen worden gebruikt het CVZ aanvullende criteria. Noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid van een eHealth methode of hulpmiddel moeten worden aangetoond.

Momenteel is er een discussie gaande onder zorgverzekeraars, zorgverleners en overheidsinstellingen over verruiming van de mogelijkheden om eHealth te vergoeden. Wanneer eHealth oplossingen als vervanging dienen voor bestaande zorg – neem bijvoorbeeld een digitaal consult met je arts in plaats van een fysieke afspraak op de huisartsenpraktijk – kan er een vergoeding voor zijn. Maar voor veel nieuwe innovatieve oplossingen kan dat nog niet worden bewezen. De recent gestarte website ehealthfinanciering.nl verduidelijkt dat wanneer effectiviteit en samenstelling van de zorg nog niet volledig vaststaan, ook andere overwegingen meetellen, zoals inzicht in de kosten en baten en een draagvlak bij de gebruikers (zowel patiënten als zorgverleners).

Marketingmix

Of preventieve hulpmiddelen zoals een stappenteller, slimme digitale weegschaal of online gezondheidsplatform daadwerkelijk bijdragen aan een reductie van zorgkosten en gezonder leven moet worden aangetoond. Maar verzekeraars geven aan dat preventieve tools ook vanuit marketingoogpunt interessant zijn. Bijvoorbeeld door korting te bieden op een sportschool, een fitness-accessoire cadeau te geven, of gezond gedrag te belonen binnen een collectieve ziektekostenverzekering, zoals een werkgeverscollectiviteit. Winst voor een werkgever wanneer het verzuim terugloopt, winst voor de verzekeraar wanneer er een lange-termijn contract wordt afgesloten.

Agis biedt bijvoorbeeld een aantal ‘gezond leven’ polissen aan. De rookvrijpolis biedt extra vergoeding van ondersteuning bij het stoppen met roken, de vegapolis biedt extra kortingen op vegetarische diners en vleesvervangers en de gezondgewichtpolis vergoedt afvallen via de Weight Watchers methode. Maar: preventie in zo’n aanvullende verzekering lijkt vooral een instrument voor marketing en klantenbinding te zijn, schrijft het Nationaal Kompas Volksgezondheid.

Verzekeraars werken op hun eigen manier ook mee aan de overgang van ongezond naar gezond gedrag. CZ ontwikkelt een pilot waarbij leefstijlcoaches ingezet als onderdeel van verzekerde zorg. Pijls spreekt van een ‘nieuw soort professional’: een zorgverlener die mensen kan helpen de knop ‘om te zetten’ om gezond te gaan leven. Naast verzekerde zorg zijn er steeds meer hulpmiddelen op de markt om gezond te lezen. Zorgverzekeraars ontwikkelen apps en online programma’s om hun klanten aan te sporen gezonder te leven. Agis bedacht ‘Blokje Om’ – inmiddels 10.000 downloads – een app die nieuwe looproutes verzint en gebruikers helpt om meer te bewegen. Ook van Agis: diabetesdagboek, Mijn Zorgnotities, Vakantie EHBO gids. CZ heeft een online beweegcoach en voedingscoach, gratis voor klanten. Of neem de online ‘depri-test’ om te kijken of je last hebt van somberheid (een mogelijke indicatie voor lichte depressie). Het online programma Moodlifter kan je vervolgens helpen om van je somberheid af te komen.

Foto: Agis ('De Zorgverbeteraar') ontwikkelt de app Blokje Om

Terug naar de Fitbit. Want is er een mogelijkheid dat die over enkele jaren als verzekerde zorg vergoed kan worden? Mirande Groener: “Het zou vanuit een aanvullende verzekering vergoed kunnen worden, maar dan moeten we kijken wat de meerwaarde is voor onze verzekerden, of het gezondheidswinst oplevert voor hen, en of het bijvoorbeeld interessant is voor collectiviteiten.”

Lifestyle

Fitbit staat natuurlijk niet op zichzelf, maar past in een bredere discussie over hoe zelfhulpmiddelen, technologische innovaties en consumentenelektronica kunnen bijdragen aan het zorgproces. Bijvoorbeeld door een online gezondheidsplatform waar je je Fitbit-data aan kunt koppelen, en waar een zorgprofessional kan zien hoe de revalidatie verloopt of waarmee een diabetes-patiënt aan een persoonlijk zorgplan kan werken. Een recente studie van de Amerikaanse Mayo Clinic toont aan hoe een stappenteller kan bijdragen bij het monitoren van patiënten na een hartoperatie.

Of neem de draadloze digitale scanner Eclipse, ontwikkeld door een Amerikaanse start-up en bedoeld om borstzelfonderzoek te ondersteunen. Die uitvinding past binnen de vele aanvragen voor ontwikkeling, implementatie, opschaling en onderzoek van eHealth innovaties die bij verzekeringsmaatschappijen binnen komen. “Levert dit gezondheidswinst op voor onze verzekerden? Is deze zorg doelmatig - hoeveel gevallen van borstkanker voorkomen we hiermee en wat kost dat? Gaan we hiermee niet onnodige zorg creëren? En vervult dit een behoefte van onze klant? Dat zijn vragen die wij belangrijk vinden bij de beoordeling van projecten”, zegt Mirande Groener.

“Deze discussie gaat ook in op lifestyle veranderingen”, vult Groener aan. “Is stress ook een factor voor je gezondheid? Dan kun je je afvragen: waarom vergoedt Achmea mijn bioscoopkaartje niet? Als ik dat nodig heb om te kunnen ontspannen?” De CVZ-criteria van noodzakelijkheid en effectiviteit lijken lastig te passen op het vergoeden van een bioscoopkaartje. Maar ook Achmea ziet dat er veel ontwikkelingen zijn op het gebied van preventie, langer gezond blijven en minder zorg consumeren.

Daarnaast ontstaat er een toename in het aantal hulpmiddelen voor chronisch zieke patiënten. Meer gemak en meer mogelijkheden om thuis te monitoren: levert dat vragen op van verzekerden over vergoedingen van nieuwe apparaten of zelfgekozen hulpmiddelen? Komt het al voor dat de verzekeraar een stollingsmeter van een farmaceutische bedrijf voorschrijft, maar een patiënt graag kiest voor gebruiksgemak of ontwerp van een andere aanbieder of fabrikant? Guusje van Lith van vergelijkingssite Independer komt ze nog niet echt tegen. “We krijgen wel veel vragen over behandelmethoden die in Nederland niet ondersteund worden.” En hoe zit het met preventieve hulpmiddelen? Bij Independer vraagt nog niemand naar een vergoeding voor zijn of haar stappenteller of smartwatch. “Hooguit voor dieetbemiddeling, maar dat zit in de basisverzekering.”

Preventieparadox

Een belangrijke belemmering voor zorgverzekeraars om te investeren in preventieve maatregelen wordt wel een ‘preventieparadox’ genoemd. Investeringen in preventie betekent niet automatisch netto winst. Verzekerden hebben altijd de mogelijkheid om van maatschappij wisselen: enerzijds is er een belang bij preventie – de schadelast wordt minder – maar anderzijds kunnen de baten van de investering bij concurrenten terechtkomen. Maakt de rol van zorgverzekeraars als zorginkopers hen beperkt als het op preventieve tools aankomt? “Ik denk dat er een omslag in het denken is gekomen”, brengt Mirande Groener daar tegen in. “Er leeft steeds meer het besef dat we de handen ineen moeten slaan om de zorgkosten te beteugelen, anders redden we het niet. Bovendien zie je een beperkt verloop in verzekerden, het percentage dat switcht is relatief klein.”

Daarnaast speelt er een andere negatieve prikkel: de vereveningsbijdrage. Verzekeraars hebben een acceptatieplicht: niemand mag worden geweigerd als verzekerde, ook al kost een gezonde 21-jarige waarschijnlijk veel minder geld dan een 78-jarige chronisch zieke. De risico-verevening voorkomt dat zorgverzekeraars met meer kwetsbare of ongezonde klanten veel hogere uitgaven hebben. Via een ingewikkelde risico-vereveningsformule met verschillende parameters bepaalt het Ministerie van VWS de vergoeding per

zorgverzekeraar: wanneer de verzekerden-populatie uit een hogere concentratie ouderen of chronisch zieken bestaat, komt het vereveningsfonds tegemoet aan de hogere zorglasten voor de verzekeraar. Is dat snijden in je eigen beurs als je klanten gezonder wil maken? Toch erkennen veel verzekeraars dat zij een maatschappelijke verantwoordelijkheid dragen, en gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het verminderen van de totale zorgkosten.

Ook Groener ziet een verschuiving in het denken plaatsvinden. “Hulpmiddelen of ondersteuningstools online moeten eigenlijk voor alle verzekerden ingezet kunnen worden. Een arts moet niet eerst hoeven te vragen ‘Waar bent u verzekerd?’. Online tools, zoals een digitaal gezondheidsplatform en apps moeten voor alle verzekerden beschikbaar worden." Groener: “Voor de meeste eHealth projecten geldt dat een succesvolle opschaling pas tot stand komt als iedereen hier gebruik van kan maken, en zorgverleners niet vooraf moet selecteren op waar zijn patiënt verzekerd is. Soms vragen we een kleine bijdrage aan niet-Achmea verzekerden. Aan de andere kant moeten we er ook commercieel naar kijken, wat maakt ons als verzekeraar uniek naar onze klanten? Het is soms balanceren tussen investeren in maatschappelijke ontwikkelingen om eHealth structureel beschikbaar te maken voor onze klanten en uniek te zijn in je aanbod”.

Kortom, achter de schermen wordt er veel nagedacht over hoe mensen gezonder kunnen blijven of worden: door proefprojecten, pilots en gesprekken met elkaar denken verzekeraars na over preventie. Tegelijkertijd is het huidige systeem niet gericht op het belonen van gezond gedrag. Maar de invoering van eHealth oplossingen voor grote groepen gezondheidsconsumenten zal niet alleen van de houding van de verzekeraars afhangen.

[accordion]
[acc title="Wat is preventie?"]Al jaren wordt geroepen dat het huidige zorgsysteem niet langer houdbaar is door de oplopende zorgkosten. Ook het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) schrijft in een rapport uit 2007: ‘ziekte voorkómen heeft een duidelijk maatschappelijk belang.’ Er valt een gezondheidswinst te halen wanneer er niet enkel wordt gekeken naar het voorkomen en bestrijden van complicaties, bijwerkingen en ziekten, maar het voorkomen van ziek worden in de eerste plaats.

Wat verstaan we onder preventie? Volgens een CVZ rapport zijn het ‘interventies om ziekten en beperkingen te voorkomen en/of uit te stellen’. Collectieve preventie, gericht op alle inwoners van Nederland of een specifieke subgroep, is een taak van de overheid. Dat gebeurt op landelijk niveau, bijvoorbeeld door preventieve screenings, maar ook lokale overheden werken aan het gezond houden van inwoners van een provincie of regio. Denk bijvoorbeeld aan de campagnes van de GGD om kinderen meer te laten sporten, of jongeren te informeren over het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen. Daarnaast is er individuele preventie, alleen gericht op individuen en dus niet uit te voeren door een gemeente of nationale overheid. Daar komen de Zorgverzekeringswet en de verzekeraar bij kijken.

Binnen individuele preventie valt ook geïndiceerde preventie, gericht op het voorkomen van een ziekte bij een individu met een hoog risico op deze ziekte. Daarbij kun je denken aan behandeling van verhoogde bloeddruk of behandeling van verhoogd cholesterol om hart- en vaatziekten te bestrijden, maar bijvoorbeeld ook gedrag- en leefstijlveranderingen. Daarnaast wordt zorggerelateerde (ook wel tertiaire) preventie onderscheiden, gericht op het voorkomen van verergeringen, complicaties of beperkingen van een ziekte: de ziektelast reduceren of ‘erger’ voorkomen wanneer je dus al ziek bent[/acc]
[/accordion]

Bronnen

http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/zorgverzekeraars/preventie-in-het-basispakket/

http://www.cvz.nl/verzekering/risicoverevening+zvw

Rapport 'Van preventie verzekerd', College voor Zorgverzekeringen (CVZ), 16 juli 2007 http://www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl/scrivo/asset.php?id=567907

In dit artikel zijn op 19 september correcties doorgevoerd in de oorspronkelijke versie.